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Psychopharmaka-Kombinationen

Fallstricke in der ­Beratung erkennen

Psychopharmaka gehören zu den am ­meisten verschriebenen Medikamenten überhaupt. Dabei ist ­Polypharmazie eher die Regel als die Ausnahme. Viele Patienten kommen mit teilweise sehr komplexen Medikationen in die ­Apotheke. Um sie kompetent beraten zu können, sollten ­Apotheker sinnvolle, problematische und potenziell riskante ­Kombinationen kennen.
Otto Dietmaier
05.10.2018
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Polypharmazie ist in der Therapie mit Psychopharmaka eher die Regel als die Ausnahme. Die hohen Non-Response-Raten unter Mono- und Kombinationstherapien sowie hohe Rezidivquoten trotz Pharmakotherapie führen neben häufigen Therapieumstellungen und Dosisänderungen dazu, dass Psychopharmaka sehr oft mit anderen Substanzen aus dieser Gruppe kombiniert werden. Auch Krankheitsbilder, die sich durch verschiedene Syndrome, zum Beispiel Schizophrenie plus Depression, auszeichnen, machen Kombinationen oft notwendig.

Grundsätzlich muss man unterscheiden zwischen therapeutisch erwünschten Kombinationen und solchen, die eher als problematisch eingestuft werden, da sie potenziell mit negativen Effekten verbunden sind. Besonders wichtig ist, dass Apotheker riskante und gefährliche Polypharmazie erkennen und damit umgehen können. Im Folgenden werden an sechs Beispielen solche »Fallstricke«, also risikoreiche Situationen in der Kombitherapie mit Psychopharmaka vorgestellt.

Sinnvolle und erwünschte Kombinationen

Erster Fallstrick: Sinnvolle und erwünschte Kombinationen von Psychopharmaka werden nicht erkannt oder sogar ihre Sinnhaftigkeit in Zweifel gezogen.

Kombinationstherapien sind sowohl in der Therapie der Schizophrenie als auch bei uni- und bipolaren Störungen weit verbreitet und werden teilweise in den Behandlungsleitlinien empfohlen. Sie bieten meist dann einen Nutzen für den Patienten, wenn die Symptomatik nicht durch eine Monotherapie abgedeckt werden kann, zum Beispiel gedrückte Stimmung (Pharmakotherapie mit einem Antidepressivum) und wahnhaftes Schulderleben (Therapie mit einem Antipsychotikum). Dabei wird häufig der Begriff »Augmentation« verwendet. Hierunter versteht man die gemeinsame Gabe eines Psychopharmakons mit einem zweiten Psychopharmakon aus einer anderen Gruppe oder mit einem Nicht-Psychopharmakon mit dem Ziel der Wirkungsverbesserung. Vier Beispiele für sinnvolle und erwünschte Kombinationen (1):

• Die Augmentation eines Antidepressivums mit einem Antipsychotikum der zweiten Generation kann zu einer deutlichen Zustandsverbesserung führen. Aus klinischer Erfahrung hat sich die Gabe von Duloxetin und Quetiapin oder Sertralin und Quetiapin bewährt, vor allem wenn deutliche Schlafstörungen zusammen mit Stimmungseinbruch und Schuldgedanken bestehen.

• Die Augmentation eines Antidepressivums mit einem Stimmungsstabilisierer, insbesondere mit Lithium, kann bei schwerem depressiven Verlauf mit oder ohne Suizidalität den Zustand deutlich verbessern.

• Eine Augmentation eines Antidepressivums mit Schilddrüsenhormonen kann nach den aktuellen Behandlungsleitlinien bei therapieresistenten Depressionen von Nutzen sein.

• Die klinisch sehr häufige Gabe eines Benzodiazepins, insbesondere von Lorazepam, zusätzlich zu einem Antidepressivum kann zu einer raschen Kontrolle der akuten Symptomatik führen. Wegen des Abhängigkeitspotenzials von Benzodiazepinen und deren ungünstigem Einfluss auf das Schlafmuster sollte diese Augmentationsstrategie nur für wenige Tage bis maximal zwei Wochen erfolgen. Bei deutlichen Schlafstörungen hat sich die Augmentation eines Antidepressivums mit einem Antipsychotikum der zweiten Generation als zuverlässiger erwiesen.

Bei bipolaren Erkrankungen ist die Kombination eines Antidepressivums oder Antipsychotikums mit einem Stimmungsstabilisierer gemäß den aktuellen Leitlinien in der Regel sogar die Therapie der ersten Wahl!

Problematische Kombinationen

Im Gegensatz zu den genannten Beispielen gibt es eine ganze Reihe von Psychopharmaka-Kombinationen, die als problematisch oder weniger sinnvoll klassifiziert werden (2). So wird die gemeinsame Gabe zweier oder mehrerer Antidepressiva wegen fehlender Wirkevidenz und verstärkter Nebenwirkungen als nicht sinnvoll erachtet. Eine Ausnahme gilt nur für Kombinationen mit Venlafaxin oder Mirtazapin.

Auch eine Kombination innerhalb der Gruppe der Antipsychotika der ersten Generation oder innerhalb der zweiten Generation wird als problematisch oder sogar als irrational eingestuft. Allerdings gibt es hier einige Ausnahmen. So ist die gemeinsame Gabe eines hochpotenten Antipsychotikums der ersten Generation, zum Beispiel Haloperidol, mit einer niederpotenten Substanz, zum Beispiel Chlorprothixen, durchaus sinnvoll und klinisch bewährt. Auch Kombinationen ausgewählter Antipsychotika der zweiten Generation mit Clozapin beziehungsweise Olanzapin oder mit Quetiapin haben in Studien die antipsychotische Wirkung bei Therapieresistenz erfolgreich verstärkt.

Häufig werden zusätzliche positive Effekte dann erreicht, wenn die beiden Substanzen mit unterschiedlichen Transmittersystemen im Zentralnervensystem (ZNS) interagieren. Tabelle 1 enthält Beispiele für vermutlich zweckmäßige sowie für irrationale Kombinationen von Antipsychotika.

Für die Beratung in der Apotheke ist es besonders wichtig, potenziell gefährliche oder sogar kontraindizierte Kombinationen mit Psychopharmaka zu erkennen. Die Nichtbeachtung riskanter Paare kann für den Patienten negative Folgen haben.

Blutbildveränderungen

Zweiter Fallstrick: Blutbildveränderungen unter Psychopharmaka, insbesondere Clozapin, und ihre klinische Einschätzung unter den Bedingungen einer Kombinationstherapie

Hier sind vor allem Nebenwirkungen am weißen Blutbild, sogenannte Leukopenien und Agranulozytosen, klinisch bedeutend. Von einer Leukopenie spricht man bei Leukozytenwerten unter 3000/mm³. Werte zwischen 3000 und 3500/m³ werden als kritisch beurteilt und bedürfen eines engmaschigen Monitorings. Gefährlich und auch lebensbedrohlich ist die Agranulozytose mit Werten unter 500 mm³. Hierbei ist das gesamte weiße Blutbild fast vollständig zerstört; die Patienten haben praktisch keine körpereigene Abwehr mehr gegen invasive Fremdkeime.

Von Bedeutung ist die Problematik in erster Linie bei Clozapin (Tabelle 2). Bei etwa 1 Prozent der damit behandelten Patienten treten Agranulozytosen auf, wenn keine Blutbildkontrollen stattfinden und die Therapie gegebenenfalls nicht abgesetzt wird. Danach können die Leukozytenwerte noch etwa eine Woche lang weiter absinken. Nach Erholung der Blutwerte darf man Clozapin keinesfalls erneut und alternativ auch keine trizyklischen Antipsychotika einsetzen, sondern zum Beispiel Butyrophenone wie Haloperidol.

Klinisch zeigt sich eine Leukopenie oder beginnende Agranulozytose häufig mit grippeähnlichen Symptomen wie Abgeschlagenheit, Fieber, Halsschmerzen und Entzündungen der Mundschleimhaut. Diese dürfen keinesfalls mit Metamizol behandelt werden. Treten derartige Symptome bei Clozapin-Patienten auf, sollte unverzüglich das weiße Blutbild kontrolliert werden. Clozapin unterliegt einer sogenannten kontrollierten Anwendung. Dies bedeutet, dass es nur angewandt werden darf, wenn

• vorangehende Behandlungen mit mindestens zwei vergleichbaren Medikamenten keine ausreichende Besserung erbrachten oder mit intolerablen Nebenwirkungen verbunden waren,

• ein normaler Leukozytenbefund vor Behandlung vorliegt,

• während der Behandlung mit Clozapin regelmäßige Kontrollen des weißen Blutbildes erfolgen: in den ersten 18 Wochen der Behandlung wöchentlich, danach monatlich.

Neben Clozapin bergen auch andere trizyklische Substanzen wie Carbamazepin, trizyklische Antidepressiva oder Antipsychotika, zum Beispiel Levomepromazin, sowie das ältere Antidepressivum Mianserin ein höheres Risiko für eine Schädigung des weißen Blutbilds (Tabelle 2).

Auch zahlreiche Nicht-Psychopharmaka können das weiße Blutbild stören. Ganz besonders sticht hier das Analgetikum Metamizol heraus, da es sogar noch größere Risiken für Blutbildschäden als Clozapin birgt. In Tabelle 3 sind Nicht-Psychopharmaka mit entsprechenden Nebenwirkungen aufgelistet. Insbesondere bei Kombination dieser Arzneimittel mit Clozapin, Mianserin und Carbamazepin besteht ein erhöhtes Risiko.

Wichtig ist der Hinweis, dass der Datenbank-Interaktionscheck bei Kombinationen mit Clozapin sehr häufig relevante gefährliche Wechselwirkungen meldet. Auch bei Substanzen, die nur ein sehr seltenes oder geringes Risiko bergen, erscheint in der Regel in diesem Fall eine entsprechende Warnung.

Hierbei müssen zwei Punkte berücksichtigt werden. Zum einen ist Clozapin häufig das Mittel der letzten Wahl für Patienten mit Schizophrenie; es wurden also bereits mehrere andere Antipsychotika erfolglos angewendet. Ein Absetzen wäre in der Regel besonders folgenreich für den Patienten. Zum anderen sind Clozapin-Patienten durch die sogenannte kontrollierte Anwendung in Bezug auf das Blutbild bestens überwacht. Aus diesen Gründen sollte der Apotheker den Patienten nicht pauschal und ungeprüft über die potenzielle Gefährlichkeit seiner Medikation informieren, sondern stets den individuellen Fall beachten. Am besten sollte er mit dem Arzt klären, ob die Therapie unter engmaschiger Überwachung fortgesetzt werden kann. Dies gilt natürlich nicht für eine mögliche Begleitmedikation mit Metamizol oder Carbamazepin.

Anticholinerge Nebenwirkungen

Dritter Fallstrick: Delirogene (anticholinerge) Effekte vieler Psychopharmaka und ihre Relevanz in der Kombinationstherapie, vor allem beim alten Patienten.

Anticholinerge Nebenwirkungen treten vor allem unter nieder- und mittelpotenten trizyklischen Antipsychotika wie Chlorprothixen, Levomepromazin und Perazin sowie besonders ausgeprägt unter Clozapin auf (Tabelle 4). Bei den Antidepressiva sind in erster Linie Amitriptylin, Clomipramin und Doxepin zu nennen. Auch der selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitor (SSRI) Paroxetin hat eine anticholinerge Potenz und kann, vor allem bei Kombination mit anderen anticholinergen Substanzen, entsprechende unerwünschte vegetative Arzneimittelwirkungen auslösen.

Im klinischen Bild zeigen sich sowohl anticholinerge Effekte als auch Hypotonie und orthostatische Dysregulation. Häufigste anticholinerge Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Obstipation und Akkomodationsstörungen (initiale Sehstörungen). Vereinzelt kommt es auch zu Blasenentleerungsstörungen, die sich selten bis zum akuten Harnverhalt steigern können. Anticholinerge Effekte am Herzen zeigen sich vor allem mit Reflextachykardien.

Vor allem bei älteren Patienten sollte man auf kognitive Nebenwirkungen achten. Zentral bedingt können erhöhtes Sturzrisiko, Gedächtnisstörungen und Verwirrtheit bis hin zu Delir auftreten. Das Krankheitsbild des Delirs ist durch gleichzeitig bestehende Störungen von Bewusstsein und Aufmerksamkeit, Denken und Gedächtnis charakterisiert. Häufig sind optische Halluzinationen und ein gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus. Die Patienten sind oft desorientiert – im Unterschied zu Schizophrenen, die in der Regel orientiert sind. Die Symptomatik ist, anders als bei einer schizophrenen Erkrankung, stets mit einem auslösenden Faktor in Beziehung zu bringen, unter anderem mit Medikamenten.

Die BEERS-Kriterien, eine wichtige US-amerikanische Publikation zur Bestimmung potenziell ungeeigneter Medikation (PIM) im Alter, listen in einem aktuellen Update aus 2015 verschiedene Antidepressiva auf (3). Genannt werden wegen starker anticholinerger Wirkungen, Sedierung und orthostatischer Hypotension: Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin, Trimipramin und Paroxetin. Doxepin wird in Dosierungen über 6 mg/d ebenfalls als potenziell ungeeignet eingestuft.

In der PRISCUS-Liste, einer deutschen Übersichtsarbeit zum Einsatz von Arzneimitteln bei älteren Patienten, wird explizit Amitriptylin als potenziell inadäquate Medikation für ältere Patienten genannt (4). Als besser verträgliche Alternativen werden SSRI (Citalopram, Escitalopram, Sertralin) und Mirtazapin vorgeschlagen.

2015 veröffentlichte eine Expertengruppe mit der EU(7)-PIM-Liste auch eine europäische Liste potenziell für alte Menschen ungeeigneter Medikamente. Hierunter befinden sich auch neun Antipsychotika und Antidepressiva sowie mehrere Benzodiazepine. In der Regel werden Vorsichtsmaßnahmen und Empfehlungen zu Dosisreduktionen genannt (7).

Wichtig: Das Risiko für vegetative Nebenwirkungen steigt bei gleichzeitiger Gabe zweier oder mehrerer anticholinerger Medikamente deutlich an. Bei Kombination von drei anticholinergen Medikamenten soll sich das Delir-Risiko um den Faktor 10 erhöhen!

Tipps für die Apothekenpraxis: Empfehlen Sie dem Arzt zur Sedierung älterer Patienten möglichst keine nieder- bis mittelpotenten Erstgenerations-Antipsychotika aus der Gruppe der Phenothiazine und Thioxanthene. Mittel der Wahl für diesen Patientenkreis sind Melperon oder Pipamperon. Bei den Antidepressiva sollten trizyklische Substanzen sowie Paroxetin vermieden werden. Keine relevanten anticholinergen Effekte haben SSRI, SNRI, Mirtazapin und Agomelatin.

Serotonerge Nebenwirkungen

Vierter Fallstrick: Kombination eines Psychopharmakons mit einem anderen oder mit einem Nicht-Psychopharmakon mit serotonergem Wirkungsprofil

Bei Kombination von Arzneistoffen mit serotonergem Wirkprofil kann in seltenen Fällen ein sogenanntes Serotonin-Syndrom auftreten. Dieses kann – ohne medizinische Intervention – schwere klinische Symptome auslösen und lebensbedrohlich sein. Dazu gehören autonom-vegetative Beschwerden wie Schüttelfrost, Fieber, Übelkeit, Durchfall, Schwitzen und Pupillenerweiterung, neuromuskuläre Symptome wie Reflexsteigerung, Tremor, Ataxie und Muskelkrämpfe sowie zentralnervöse Effekte. Diese können sich als Agitiertheit, Verwirrtheit, Hypomanie und Bewusstseinseintrübung bis hin zum Koma zeigen.

Wichtig ist, dass das Auftreten in engem Zusammenhang mit der Gabe einer serotonergen Substanz steht und innerhalb von Stunden nach Ansetzen oder Änderung einer Medikation auftreten kann. Die Symptomatik verschwindet in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach Absetzen der ursächlichen Medikation.

Tipps für die Apothekenpraxis: Klagen Patienten unter entsprechender Medikation über Symptome wie Unruhe, Agitiertheit oder Muskelkrämpfe, muss an ein beginnendes Serotonin-Syndrom gedacht werden. In diesem Fall sollten Apotheker die Patienten an ihren Arzt verweisen. Besondere Aufmerksamkeit sollten sie auf gängige Analgetika wie Tramadol, Fentanyl und Dextromethorphan bei Kombination mit bestimmten Antidepressiva richten (Tabelle 5).

Besonders riskant und deshalb streng kontraindiziert ist die Kombination von serotonergen Substanzen mit MAO-Hemmern. Bei Umstellung von/auf MAO-Hemmer sind Karenzzeiten einzuhalten.

Obwohl theoretisch ein Serotonin-Syndrom ausgelöst werden kann, wird mittlerweile für die relativ häufige Kombination von SSRI mit Triptanen Entwarnung gegeben. Analysen von Millionen Verschreibungsdaten aus den USA haben keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für ein Serotonin-Syndrom geliefert. Bei einer Kombination von SSRI/SNRI mit Triptanen sollte das Antidepressivum trotzdem vorsichtig eindosiert und auf beginnende serotonerge Symptome, vor allem initiale Unruhe und Agitiertheit, geachtet werden.

Kombinationen von Lithium mit SSRI oder SNRI sind, obwohl Datenbanken diese Kombinationen als potenziell riskant melden, in der Regel therapeutisch erwünscht. Dies gilt auch für die gemeinsame Gabe von Mirtazapin und SSRI oder SNRI. Der Patient sollte immer auf mögliche erste Warnsymptome (Unruhe, Agitiertheit, Muskelkrämpfe) hingewiesen werden.

Tipps für die Apothekenpraxis: Von der gemeinsamen Gabe von Johanniskrautpräparaten mit anderen Antidepressiva immer abraten. Patienten sollten Johanniskraut drei Tage vor einer Gabe von SSRI oder SNRI absetzen.

QT-Zeit-Verlängerung

Fünfter Fallstrick: QT-Zeit-verlängernde Effekte als »k.o.-Kriterium« für die Kombination von Psychopharmaka generell

QT-Zeit-Verlängerungen sind für etliche Medikamente bekannt, so auch für viele Psychopharmaka. Heute wird in der Regel das Herzfrequenz-korrigierte QT-Intervall berechnet und als QTc- Zeit angegeben. In der Monotherapie sind diese kardialen Veränderungen meist klinisch ohne Konsequenzen, in der Kombination mit anderen Substanzen können sie riskant werden. Gefährdet sind vor allem ältere Menschen, Frauen und Menschen mit vorgeschädigtem Herzen.

In Datenbanken werden QT-Zeit-Verlängerungen sehr häufig als Interaktionen bei Kombination von Antidepressiva und Antipsychotika mit anderen Arzneimitteln gemeldet. Auf den ersten Blick scheint praktisch kein Psychopharmakon ohne diese Effekte zu sein, und eine Beratung zur Medikation ist in der Regel schwierig. Tatsächlich gibt es jedoch Unterschiede im Potenzial der einzelnen Substanzen, QT-Zeit-Veränderungen zu bewirken. Tabelle 6 zeigt Psychopharmaka mit einem deutlich erhöhten Risiko sowie weitere Substanzen mit moderatem Potenzial.

In der Gruppe der Antipsychotika dürfen Thioridazin, Pimozid, Sertindol, Ziprasidon und Levomepromazin überhaupt nicht mit anderen Substanzen, die ein ähnlich hohes Risiko haben, kombiniert werden. Aber auch bei anderen Antipsychotika ist, mit Ausnahme von Aripiprazol und Olanzapin, entsprechend vorsichtig zu kombinieren.

Antidepressiva mit erhöhtem Risiko für QT-Zeit-Verlängerungen sind Trizyklika sowie bei den SSRI Citalopram und Escitalopram. Besondere Vorsicht angeraten beziehungsweise kontraindiziert ist die gemeinsame Gabe dieser Substanzen mit anderen Arzneimitteln, die ebenfalls QT-verlängernde Eigenschaften haben. Hierzu zählen unter anderem Antipsychotika (außer Aripiprazol und Olanzapin), Makrolid-Antibiotika, Domperidon, Chinolone, Antihistaminika, Azol-Antimykotika, Verapamil, Diltiazem und alle Antiarrhythmika vom Chinidin-Typ.

Bei mehreren Substanzen werden in der Fachinformationen QT-Zeit-Verlängerungen genannt. Aus Studien hingegen liegen keine negativen Ergebnisse vor. Es handelt sich um die Antipsychotika Chlorprotixen, Paliperidon, Prothipendyl und Zuclopenthixol sowie die Antidepressiva Opipramol und Trimipramin.

Generell werden bei den Antipsychotika Aripiprazol und Olanzapin, bei den Antidepressiva Agomelatin, Duloxetin und Sertralin als Substanzen mit dem geringsten Risiko für QT-Zeit-Verlängerungen bewertet.

Wichtig ist, dass die Effekte dosis- beziehungsweise blutspiegelabhängig sind und die Kombinationen in der Regel unter entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen (EKG!) weitergeführt werden können. Liegt die QTc-Zeit über 480 bis 500 ms, ist die Therapie ab- oder umzusetzen.

Tipps für die Apothekenpraxis: QT-Zeit-Verlängerungen als Nebenwirkung sind dosisabhängig und sprechen häufig auf eine Dosisreduktion an. Vorsicht vor allem bei Kombination von zwei oder mehr QT-Zeit verlängernden Substanzen! Insbesondere die häufig praktizierte gemeinsame Gabe von Antipsychotika und Antidepressiva ist nicht selten mit kardialen Risiken verbunden. Eine sorgfältige Substanzauswahl und in der Regel eine Dosisreduktion sind zu empfehlen.

Pharmakokinetische  Interaktionen

Sechster Fallstrick: Unterschätzung des pharmakokinetischenInteraktionspotenzials von Clozapin, Quetiapin, Johanniskraut, Lamotrigin und Lithium

Besondere klinische Relevanz können die pharmakokinetischenInteraktionen bei Clozapin und Quetiapin haben. Bei Clozapin als relativ toxischer Substanz mit eng umgrenzter therapeutischer Breite können bei Kombination mit dem Antidepressivum Fluvoxamin stark erhöhte Plasmaspiegel (Faktor 10 und mehr) auftreten. Auch mit dem Gyrasehemmer Ciprofloxacin wurden deutlich erhöhte Blutspiegel von Clozapin gemessen. Entsprechende Kombinationen sind zu meiden oder nur unter engmaschiger Kontrolle der Plasmaspiegel erlaubt. Diese Empfehlung gilt auch für Olanzapin.

Bei Rauchern (ab etwa acht Zigaretten/Tag) kann es deutliche induktive Effekte geben, sodass keine therapeutisch ausreichenden Blutspiegel aufgebaut werden. In diesem Fall müssen Clozapin und Olanzapin höher dosiert werden.

Quetiapin wird zu mehr als 90 Prozent über CYP 3A4 metabolisiert. Dies kann in der Therapie zur Folge haben, dass bei Gabe des Enzyminduktors Carbamazepin Patienten überhaupt keine klinisch ausreichenden Quetiapin-Plasmaspiegel aufbauen können.

Johanniskraut hat als potenter Induktor von CYP-Enzymen, insbesondere CYP3A4, ein hohes Interaktionspotenzial. Einige Interaktionen haben relevante klinische Auswirkungen und sind potenziell gefährlich. Hier sind zu nennen: Interaktionen mit Antikoagulanzien, Immunsuppressiva, Kontrazeptiva sowie HIV-Medikamenten (Tabelle 7). Die Substanz induziert auch den Effluxtransporter P-Glykoprotein. Nach Absetzen von Johanniskraut-Präparaten dauert die De-Induktion etwa eine Woche. Dies kann zu einem deutlichen Anstieg der Wirkspiegel von CYP3A4-Substraten führen.

PharmakokinetischeInteraktionen von Lamotrigin beziehen sich überwiegend auf sogenannte Phase-II-Reaktionen der Metabolisierung. Lamotrigin wird praktisch ausschließlich über Glucuronidkonjugation abgebaut, die überwiegend über UDP (Uridindiphosphat)-Glucuronyltransferasen (UGT) vermittelt wird. Inhibitoren sowie Induktoren dieses Enzyms können zu klinisch relevanten Wechselwirkungen mit Lamotrigin führen. Die gefürchteten Hautreaktionen (Exantheme bis hin zu Stevens-Johnson-Syndrom und toxischer epidermaler Nekrolyse) hängen von der Höhe des Lamotrigin-Spiegels ab. Dieser kann durch Induktoren massiv (durch Valproinsäure bis zu 200 Prozent) angehoben werden.

Tipps für die Apothekenpraxis: Lamotrigin weist relativ wenige klinisch relevante Interaktionen auf. Allerdings muss das Apothekenteam auf die Wechselwirkung mit Valproinsäure und die dabei notwendige Dosisreduktion achten. Frauen, die Lamotrigin und die »Pille« einnehmen, müssen wissen, dass es zu komplexen Interaktionen kommen kann (Wirkverlust von Lamotrigin sowie eventuell verminderte kontrazeptive Wirkung).

Aufgrund der fehlenden Metabolisierung und der praktisch ausschließlich renalen Ausscheidung von Lithium betreffen relevante pharmakokinetischeInteraktionen bei dieser Substanz nur die Elimination. Besonders wichtig sind die Wechselwirkungen mit Diuretika, ACE-Hemmern, Sartanen und NSAR. Diese können eine verminderte renale Lithium-Clearance bewirken und dadurch zu einem erhöhten Lithiumspiegel und gesteigerter Lithium-Toxizität führen.

Auf wenige Substanzen besonders achten

Es gibt zahlreiche Fallstricke in der Kombinationstherapie mit Psychopharmaka. Daher ist dringend zu empfehlen, besonderes Augenmerk auf die wenigen Substanzen aus der Gruppe der Psychopharmaka zu richten, die eine engere therapeutische Breite und dementsprechend ein höheres Toxizitätspotenzial haben. Hier sind vor allem Lithium, Carbamazepin und Clozapin zu nennen. Bei Begleittherapien mit folgenden Substanzklassen ist erhöhte Vorsicht geboten: Antiepileptika, orale Antikoagulanzien, Azol-Antimykotika, Lipidsenker, Makrolid-Antibiotika und NSAR.

Generell ist bei Johanniskraut-Gabe und geplanter Begleittherapie ein Interaktionscheck erforderlich. Hierzu gibt es einige sehr gute Datenbanken speziell zu Psychopharmaka, zum Beispiel PSIAC oder MediQ. Sie ersetzen allerdings nicht den Sachverstand des psychopharmakologisch geschulten pharmazeutischen Personals bei speziellen Fragen, zum Beispiel nach geeigneten therapeutischen Alternativen bei bekanntem Interaktionspotenzial eines Psychopharmakons

Literatur

(1) Dietmaier, O., Schüpbach, D., Psychopharmaka in der Apotheke. Dtsch. Apoth. Verl. 2018..

(2) Messer, T., Schmauß, M., Polypharmazie in der Behandlung psychischer Erkrankungen. Springer, 3. Aufl. 2016.

(3) Prax, K., et al., Aktuelles Update der Beers-Kriterien: Deutsche Übersetzung und Adaption an den deutschen Arzneimittelmarkt. Med. Monatsschr. Pharm. (2016) 406-420.

(4) Holt, S., Schmiedl, S., Thürmann, P. A., Potentially inappropriate medication in the elderly – PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int 107 (2010) 543-551.

(5) Woosley, R. L., et al., www.CredibleMeds.org, QTdrugs List 2018.

(6) Wenzel-Seifert, K., et al., Unerwünschte kardiovaskuläre Wirkungen von Psychopharmaka. Psychopharmakotherapie 20 (2013) 148–157.

(7) Renom-Guiteras, A., Meyer, G., Thürmann, P. A., The EU(7)-PIM list: a list of potentially inappropriate medications for older people consented by experts from seven European countries. Eur J Clin Pharmacol 71 (2015) 861-875.

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