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Malariaprophylaxe

Dreistufig und risikobasiert

Die Fieberkrankheit Malaria ist noch immer in vielen Teilen der Welt eine große Bedrohung. Vor Reisen in betroffene Gebiete kann das Apothekenteam zur Prophylaxe beraten. Dabei sind Faktoren wie die Infektionsgefahr vor Ort sowie Risiken und Nebenwirkungen der Chemoprophylaxe zu beachten.
Nicole Schuster
18.04.2019
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Die gute Nachricht: Die durch Malaria bedingte Morbidität und Mortalität ist in den letzten Jahren in vielen Epi­demiegebieten zurückgegangen. Die schlechte: In bestimmten Ländern Afrikas, Südamerikas und Südostasiens sowie im Westpazifik nehmen Infektionen wieder zu. In Südostasien treten in einigen Regionen sogar Artemisinin-resistente und Artemisinin-Kombina­tionstherapie-tolerante Spezies auf.

In Deutschland war 2017 wie schon 2016 zwar ein Rückgang der Plasmo­dium-vivax-Infektionen zu verzeichnen, dafür wurde aber ein Anstieg der Malaria-tropica-Fälle durch Plasmo­dium falciparum festgestellt. Mehr als 90 Prozent der Erkrankten infizierten sich in Afrika. Eine intensive reisemedizinische Beratung zur Malariaprophy­laxe vor einem Aufenthalt in Epidemiegebieten bleibt also von anhaltender Bedeutung.

Ein Baustein der Prophylaxe ist die ­medikamentöse Vorbeugung (Chemoprophylaxe). Die eingesetzten Arzneimittel können allerdings erhebliche Nebenwirkungen verursachen. »Es muss stets eine Abwägung zwischen dem Risiko durch die Erkrankung einerseits und dem Risiko für das Auftreten von Nebenwirkungen durch die Prophylaxemaßnahmen andererseits getroffen werden«, sagte Professor Dr. Gerd-Dieter Burchard, Tropenmediziner am Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin in Hamburg, der Infinitemarketing. Fachgesellschaften aus Deutschland, Österreich und der Schweiz haben daher verschiedene Risikoklassen definiert, um die Wahl einer Prophylaxe-Strategie zu erleichtern:

  • Hohes Risiko: mehr als 10 dokumentierte Fälle/100.000 Reisende pro Jahr
  • Geringes Risiko: 1 bis 10 dokumentierte Fälle/100.000 Reisende pro Jahr
  • Minimales Risiko: ≤ 1 dokumentierter Malariafall/100.000 Reisende pro Jahr

»Für Gebiete mit hohem Risiko wird eine regelmäßige Prophylaxe angeraten, für Gebiete mit geringem Risiko eventuell das Mitführen eines Notfallmedikaments, für Gebiete mit minimalem Risiko lediglich eine Expositionsprophylaxe«, erklärte der Experte.

Vorsorge für den Notfall

Das Konzept des Stand-by-Emergency-Treatments, also der Notfall-Medika­tion, beruht auf der Abwägung, dass die potenziellen Nebenwirkungen einer kontinuierlichen Chemoprophylaxe möglicherweise schwerer wiegen als das relativ geringe Risiko, in Gebieten mit niedrigem Übertragungspotenzial an Malaria zu erkranken. Bei malaria­verdächtigen Symptomen sollte der Reisende das Arzneimittel einnehmen, wenn er nicht zeitnah ärztliche Hilfe erreichen kann. Zur Verfügung für diese notfallmäßige Selbst­behandlung stehen Atovaquon/Proguanil (Malarone®), Artemether/Lumefantrin (Riamet®) und Dihydroartemisinin/Piperaquin (Eurartesim®). Vor allem Langzeitreisende oder Reisende in abgelegene ländliche Regionen, Schwangere und Kinder sowie Reisende mit schweren Vorkrankheiten sollten sie mit sich führen.

Medikament (Handelsname) Empfohlene Dosierung für die Chemoprophylaxe bei Erwachsenen
Atovaquon/Proguanil (Malarone® und Generika) 250 mg / 100 mg (= 1 Tablette) pro Tag, 1 bis 2 Tage vor bis 7 Tage nach Aufenthalt im Malariagebiet
Doxycyclin (diverse Monohydrat-Präparate) 100 mg pro Tag, 1 bis 2 Tage vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt im Malariagebiet
Mefloquin (Lariam®) Nur noch in Ausnahmefällen und unter Einhaltung der Vorsichtsmaßnahmen! 250 mg (= 1 Tablette) pro Woche, ab 90 kg Körpergewicht 375 mg (= 1,5 Tabletten) pro Woche, 1 bis 3 Wochen vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt im Malariagebiet
Dosierungen für die medikamentöse Prophylaxe

Bei Reisen in Gebiete mit hohem Risiko ist eine Chemoprophylaxe angezeigt. Als fixe Kombination ist Atovaquon/Proguanil zur Prophylaxe der Malaria tropica zugelassen. Die Arzneistoffe wirken synergistisch gegen Blutschizonten (siehe Grafik) und hepatische Schizonten von P. falciparum, indem sie die Produktion der für die Nukleinsäure-Replikation erforderlichen Pyrimidine stören. Nach Einnahme können Beschwerden wie Bauch- oder Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und Husten auftreten. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind erhöhte Leber­enzymwerte, Schlaflosigkeit, Schwindel, ungewöhnliche Träume oder Depressionen. Kon­traindiziert ist das Medikament bei schweren Leberkrankheiten und bei Niereninsuffizienz.

Urlauber sollten die Anwendung 24 oder 48 Stunden vor der Einreise beginnen, während der Dauer des Aufenthaltes fortsetzen und noch eine Woche nach Ausreise weiterführen. Zur Sicherstellung der maximalen Resorp­tion sollte die Tagesdosis mit einer Mahlzeit oder mit einem milchhaltigen Getränk jeden Tag zur gleichen Zeit eingenommen werden. Das Kombina­tionspräparat ist besonders empfehlenswert für Last-Minute- und Kurzzeitreisende in Gebiete mit einem Malaria-Risiko durch P. falciparum.

Lariam für Ausnahmefälle

Gemäß den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit kann in Ausnahmefällen in Gebieten, in denen überwiegend mefloquinsensible Stämme von P. falciparum vorkommen, auch noch Mefloquin (Lariam®) prophylaktisch eingesetzt werden. Allerdings ist das Medikament seit Februar 2016 nicht mehr in Deutschland zugelassen. Bei Bedarf kann es aber noch als Einzel­import bezogen werden. Vor dem Verschreiben muss der Arzt zunächst mit einer Checkliste das Vorliegen von Kontraindikationen abprüfen. Der Reisende benötigt zudem seit einem Rote-Hand-Brief 2013 einen Patienten-Pass. Um beim Auftreten nicht unerheblicher Nebenwirkungen, zu denen neuropsych­iatrische Reaktionen wie Halluzinationen und psychotische Symptome zählen, rechtzeitig auf ein anderes Medikament umsteigen zu können, sollen Betroffene die Einnahme bereits ein bis drei Wochen vor der Abreise beginnen.

Doxycyclin kann prophylaktisch als Alternative zu Atovaquon/Proguanil oder Mefloquin angewendet werden. »Der Wirkstoff ist zwar in Deutschland als Mittel zur Malariaprophylaxe nicht zugelassen, da aber die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit durch zahlreiche Studien belegt sind, ist ein Off-­Label-Use möglich. Der Reisende ist allerdings auf die Tatsache der Nichtzulassung für diese Indikation und den damit verbundenen Ausschluss der Produkthaftung durch den Hersteller hinzuweisen«, erklärte Burchard. Zu beachten sind als mögliche Neben­wirkung phototoxische Reaktionen, Verdauungsstörungen, Leberwerterhöhungen, Irritationen der Speiseröhre bei Gabe mit nicht ausreichend Flüssigkeit sowie bei Frauen Vaginalmykosen. Wichtig ist, dass die Einnahme nicht zusammen mit Milch und Milchprodukten erfolgen darf. Patienten sollten die Tabletten oder Kapseln täglich am besten zu oder kurz nach einer Mahlzeit mit reichlich Flüssigkeit schlucken.

Der Klassiker Chloroquin spielt heute kaum noch eine Rolle in der Malariaprophylaxe. Der Grund dafür ist, dass es keine Hochrisikogebiete mehr ohne relevante Chloroquin-Resistenz gibt.

Bei Reisen in alle Malariagebiete ist eine Expositionsprophylaxe dringend anzuraten. Neben Moskitonetzen sollte auch die möglichst körperbedeckende Kleidung mit Insektiziden wie Permethrin imprägniert sein. Unbedeckte Haut ist mit mückenabweisenden Mitteln (Repellenzien) zu schützen. Bewährt hat sich dafür seit vielen Jahren N,N-Diethyl-m-toluamid (DEET) in einer Konzentration von 30 bis 50 Prozent. Eine hautverträglichere, aber weniger wirksame Alternative ist Icaridin.

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