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Krebsfrüherkennung

Was heutige Tests leisten können

03.12.2007
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Krebsfrüherkennung

Was heutige Tests leisten können

Von Claudia Borchard-Tuch

 

Je eher eine Krebserkrankung erkannt wird, desto besser sind die Heilungschancen. Es gibt mittlerweile eine Vielzahl von Früherkennungstests. Welche werden von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt? Kann man erwarten, dass der Test eine Krebserkrankung frühzeitig und sicher erkennt?

 

Die Pflicht zur Krebsvorsorge kommt nicht. Im Juli 2007 schwächte der Gemeinsame Bundesausschuss von Ärzten und Krankenkassen (G-BA) die von der Bundesregierung geplante Pflichtuntersuchung zur Krebsfrüherkennung auf eine Pflichtberatung ab. Um bei einer Erkrankung höhere Zuzahlungen zu umgehen, müssen sich Kassenpatienten mindestens einmal von einem Arzt über Vor- und Nachteile der jeweiligen Früherkennungsuntersuchung beraten lassen.

 

Weitergehende Regelungen seien nicht möglich gewesen, weil alle angebotenen Untersuchungen zur Früherkennung auch Risiken hätten, erklärte der Vorsitzende des G-BA, Dr. Rainer Hess. Jeder Einzelne müsse für sich selbst einen eventuellen Nutzen gegen einen möglichen Schaden abwägen (2). Diese Vorgaben gelten nur für gesetzlich Versicherte, also für etwa 90 Prozent der Deutschen.

 

Ebenso wie für die meisten anderen GKV-Leistungen gilt auch für die Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung: Ein festes »Verzeichnis« existiert nicht. Der Leistungsumfang ist im deutschen Sozialgesetzbuch V im Paragrafen 12 nur als Rahmenrecht festgelegt. Im Gesetzestext steht geschrieben, dass der Versicherte einen Anspruch auf Krankenbehandlung hat und dass die Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen müssen. Aufgabe des G-BA ist es, diese Rahmenvorgaben umzusetzen. Hierzu gibt er Richtlinien vor, die für Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte verbindlich sind (1).

 

Im Hinblick auf die Krebsfrüherkennung ist problematisch, dass der wissenschaftliche Nachweis, was ein neues Verfahren leistet, einige Jahre Zeit in Anspruch nimmt. Bis zum Nachweis ihrer Wirksamkeit ist eine neue Methode aber nicht erstattungsfähig.

 

Die öffentliche Diskussion über Nutzen und Risiken der Krebsvorsorge ist geprägt durch das Motto »Vorbeugen ist besser als Heilen«. Dabei wird häufig vergessen, dass es neben der erwarteten Lebensverlängerung auch zu Nebenwirkungen und Schäden kommen kann. Schäden können durch den Test selbst verursacht werden oder durch Aufdeckung einer Erkrankung, die ohne Test klinisch nie in Erscheinung getreten wäre (Überdiagnose). Die Fehldiagnostik von Gesunden als krank (falsch-positiv, damit: Fehlalarm) und Kranken als gesund (falsch-negativ, damit: falsche Sicherheit) ist eine nicht zu vermeidende Nebenwirkung jedes Früherkennungstests, die aber nur selten beachtet wird (3, 4).

 

Tests zulasten der GKV

 

Seit 35 Jahren werden in Deutschland Krebsfrüherkennungsuntersuchungen angeboten und von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert. Zuletzt wurde das Angebot um die präventive Koloskopie (2002) und das Mammografie-Screening erweitert (Tabelle 1) (3, 4).

Tabelle 1: Übersicht zu den in Deutschland von der GKV angebotenen Früherkennungsmaßnahmen für Krebserkrankungen; modifiziert nach (3)

Zielorgan Zielgruppe Verfahren Wiederholungsfrequenz Anmerkungen
Zervix Frauen ab 20 Anamnese, Spiegeleinstellung der Portio, Pap-Test, bimanuelle gynäkologische Untersuchung jährlich Pap-Test gilt als effektiver und effizienter Screening-Test
weibliche Brust Frauen ab 30 Palpation der Brust und der regionären Lymphknoten, Anleitung zur Selbstuntersuchung der Brust jährlich bislang kein Nachweis über Senkung der krankheitsspezifischen Mortalität, Hinweise auf Schäden
weibliche Brust Frauen von 50 bis 69 je 2 Mammografien pro Brust alle 2 Jahre Nachweis der Mortalitätssenkung
Prostata, männliches Genitale Männer ab 45 Palpation der Prostata über den Enddarm, Palpation des äußeren Genitales jährlich bislang kein Nachweis über Senkung der krankheitsspezifischen Mortalität
Darm Frauen und Männer ab 50 chemischer Stuhltest jährlich Nachweis der Mortalitätssenkung
Darm Frauen und Männer ab 55 Koloskopie (alternativ zum chemischen Stuhltest) 2 Koloskopien im Abstand von 10 Jahren Aussage zu Effektivität und Effizienz nicht möglich
Haut Frauen ab 30, Männer ab 45 Inspektion der Haut jährlich bislang kein Nachweis über Senkung der krankheitsspezifischen Mortalität; keine Begründung, warum bei Frauen 15 Jahre früher angeboten als bei Männern

Zervix

 

Einmal jährlich erstattet die GKV allen Frauen ab 20 Jahren verschiedene Untersuchungen, die auf ein Zervixkarzinom (Krebs des Gebärmutterhalses) hindeuten können. Dieses tritt am häufigsten zwischen dem 35. und 60. Lebensjahr mit einem Altersgipfel in der Mitte des fünften Lebensjahrzehnts auf, kommt aber auch bei jüngeren Frauen vor.

 

Die Zervix ist von einer Schleimhaut bedeckt, die am Muttermund auf die Schleimhaut der Scheide trifft. Ein Karzinom entsteht meist in der Übergangszone des Muttermunds, in der diese beiden Schleimhautzonen aufeinandertreffen. Infektionen mit Warzenviren (humanen Papillomaviren, HPV) können zu Gebärmutterhalskrebs führen. Da die Viren beim Geschlechtsverkehr übertragen werden, sollte in der Anamnese nach Verhaltensweisen, die das sexuell bedingte Infektionsrisiko vergrößern, gefragt werden. Je jünger eine Frau beim ersten Geschlechtsverkehr und je größer die Zahl ihrer Sexualpartner ist, desto höher ist das Risiko (3, 5).

 

Bei der Spiegeleinstellung der Portio (der in die Scheide hereinragende Teil des Gebärmutterhalses) führt der Arzt ein Spekulum in die Scheide ein. Es weitet die Scheide, sodass der Arzt die Scheide, den Muttermund und den Gebärmutterhals inspizieren kann. Etwa vier von 100 Frauen zwischen 25 und 40 Jahren haben auffällige Veränderungen an der Muttermundschleimhaut. Untersuchungen ergaben, dass etwa ein Viertel bis zwei Drittel der fortgeschrittenen Schleimhautveränderungen mit dem bloßen Auge nicht bemerkt werden. Andererseits weisen etwa 20 von 100 Frauen einen auffälligen Befund auf, ohne dass anschließend eine pathologische Gewebeveränderung diagnostiziert wird. Etwa 10 falsche Verdachtsbefunde kommen auf eine entdeckte problematische Schleimhautveränderung (5).

 

Beim Papanicolaou-Test (Pap-Test) entnimmt der Arzt einen Abstrich von den Schleimhäuten der Portio und des Zervikalkanals. Die Abstrichpräparate werden mit einer von dem griechischen Arzt George Papanicolaou entwickelten Methode gefärbt und die Proben auf typische Zellveränderungen untersucht. US-Wissenschaftler gehen davon aus, dass ein einmaliger Pap-Test die Hälfte der verdächtigen Schleimhautveränderungen nicht erkennt. Die Fehlerrate sinkt, wenn der Test regelmäßig wiederholt wird. Von 100 Frauen müssen etwa fünf mit einem auffälligen Befund rechnen, ohne dass anschließend eine Schleimhautveränderung diagnostiziert wird.

 

Insgesamt kann mit relativ hoher Zuverlässigkeit als belegt gelten, dass der Test das Risiko verringert, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken und zu sterben. Die Abwägung von Nutzen und Risiken fällt positiv aus. Der Pap-Test ist zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs geeignet (5).

 

Brust

 

Im Jahr 2002 war Brustkrebs der häufigste zum Tod führende Krebs bei Frauen und stand unter allen Todesursachen an fünfter Stelle. Einmal jährlich erstattet die GKV allen Frauen ab 30 Jahren eine professionelle Tastuntersuchung der Brust und der regionären Lymphknoten sowie eine Anleitung zur Brust-Selbstuntersuchung. Ein geübter Arzt kann Knoten ab einer Größe von etwa einem Zentimeter ertasten.

 

Nach neueren Untersuchungen können erfahrene Mediziner die Hälfte bis zwei Drittel der Brusttumoren nur durch Tasten finden. Meist handelt es sich um harmlose Veränderungen, zum Beispiel eine mit Flüssigkeit gefüllte Zyste, die sich von selbst zurückbildet. 80 von 1000 Frauen zwischen 40 und 50 Jahren müssen damit rechnen, dass ein Knoten diagnostiziert wird, der nicht maligne ist. Bei 1000 Frauen zwischen 60 und 70 Jahren sind es etwa 40.

 

Auf jeden durch Abtasten entdeckten Brustkrebs kommen ungefähr 10 bis 20 falsche Verdachtsdiagnosen. Man kann davon ausgehen, dass die Tastuntersuchung zur Früherkennung von Brustkrebs als Ergänzung und als Ersatz zur Mammografie nur wenig geeignet ist. Gleiches gilt für das Selbstabtasten der Brust (3, 5).

 

Alle zwei Jahre erstattet die GKV allen Frauen zwischen 50 und 69 Jahren je zwei Mammografien pro Brust. Bei der Film-Mammografie wird die Brust mit Röntgenstrahlen durchleuchtet, die auf Röntgenfilmen zu verschiedenen Grauschattierungen führen. Auf diesen Aufnahmen können Knoten entdeckt werden, auch solche, die deutlich kleiner als ein Zentimeter sind. Die Film-Mammografie ist nicht fehlerfrei: Deutsche Experten gehen davon aus, dass bei bis zu neun von 1000 Frauen der Brustkrebs nicht entdeckt wurde. Studien der letzten 30 Jahre lassen den Schluss zu, dass die Methode bei älteren Frauen etwa ein Viertel der Tumore übersieht. Bei Frauen unter 50 und bei Frauen, die Hormonpräparate einnehmen, steigt die Rate auf etwa ein Drittel. Ein weiteres Problem sind falsch-positive Befunde. Nach einer US-amerikanischen Studie hat bei fünf Untersuchungen etwa ein Viertel der Frauen mindestens einmal einen verdächtigen, aber falsch-positiven Befund erhalten.

 

Dennoch gehört die Film-Mammografie zu den wenigen Früherkennungsuntersuchungen, bei der für Frauen zwischen 40 und 70 Jahren zuverlässig nachgewiesen konnte, dass sie das Risiko senkt, an Brustkrebs zu sterben (3, 5).

 

Die GKV übernimmt auch die Kosten für eine digitale Mammografie. Hierbei werden die Röntgenbilder in elektronische Signale umgewandelt, die auf einem Computermonitor beurteilt werden können. Im Vergleich zur Film-Mammografie ist die digitale Mammografie jedoch weniger empfindlich gegen Über- und Unterbelichtung. Nach bisherigen Studien scheint die digitale Mammografie etwas schlechter bei der Früherkennung von Brustkrebs zu sein als die Film-Mammografie.

 

Prostata und männliches Genitale

 

Einmal im Jahr erstattet die GKV den Männern eine Tastuntersuchung der Prostata und des männlichen Genitales. Studien aus verschiedenen Ländern ergaben, dass bei 40 bis 80 von 1000 Männern zwischen 55 und 74 Jahren ein Prostatatumor entdeckt werden kann. Etwa zwei Drittel dieser Tumoren fallen bei einer Tastuntersuchung nicht auf. Andererseits gehen niederländische Experten davon aus, dass von 1000 Männern etwa 90 einen Verdachtsbefund erhalten, der sich nach weiteren Untersuchungen dann doch nicht als Tumor herausstellt.

 

Es gilt als unwahrscheinlich, dass die Tastuntersuchung das Risiko verringert, an Prostatakrebs zu sterben (3, 5).

 

Darm

 

Der chemische Test zum Nachweis von verborgenem Blut im Stuhl gehört seit Langem zum Krebsfrüherkennungsprogramm der GKV. Frauen und Männer zwischen 50 und 55 Jahren haben Anspruch auf einen Test pro Jahr. Mit 55 Jahren können sie zwischen zwei Alternativen wählen: entweder alle zwei Jahre ein kostenloser Stuhltest oder zweimal eine Darmspiegelung, die erste ab 55, die zweite ab 65 Jahren. In Europa liefert der Okkultbluttest bei etwa 50 von 1000 Teilnehmern ein positives Ergebnis, ohne dass hinterher Darmkrebs entdeckt wird.

 

Insgesamt konnten Studien belegen, dass die Okkultbluttests das Risiko reduzieren, an Darmkrebs zu sterben (3, 5).

 

Bei der Koloskopie (Darmspiegelung) wird der gesamte Dickdarm mithilfe eines etwa 1,5 Meter langen biegsamen Schlauchs inspiziert. Die Bilder aus dem Darminneren werden entweder von einer Kamera aufgenommen und auf einen Bildschirm übertragen oder der Arzt beobachtet direkt über Glasfaserkabel. Bei veränderter Darmschleimhaut kann er eine Biopsie entnehmen. Wissenschaftler gehen davon aus, dass bei einer Spiegelung weniger als einer von 10 Tumoren (größer 1 cm) übersehen wird. Falsche Befunde, die zu weiteren unnötigen belastenden Untersuchungen führen, sind selten.

 

Die Einführung des Endoskops in den Darm ist trotz Gleit- und starker Beruhigungsmittel unangenehm, und Beruhigungsmittel wiederum haben ihre eigenen unerwünschten Wirkungen. Mit kontaminierten Endoskopen können Keime übertragen werden. Schwere Komplikationen wie starke Blutungen oder Perforationen sind jedoch selten.

 

Das Nutzen-Risiko-Verhältnis fällt insgesamt positiv aus, sodass die Koloskopie zur Früherkennung von Darmkrebs mit Einschränkung geeignet ist (3, 5).

 

Haut

 

Eine Inspektion der Haut durch Hausärzte, Frauenärzte und Urologen gehört zum Krebsfrüherkennungskatalog der GKV. Frauen ab 30 und Männer ab 45 können dies einmal im Jahr kostenlos in Anspruch nehmen. Hingegen gehört eine sorgfältige Inspektion der gesamten Körperoberfläche durch einen Hautarzt bislang nicht zu den Kassenleistungen. Allerdings hat der Gemeinsame Bundesausschuss Mitte November beschlossen, ab 1. Juli 2008 allen Versicherten ab 35 Jahren eine Hautkrebs-Früherkennungsuntersuchung anzubieten; zu Lasten der Krankenkasse kann man sich dann alle zwei Jahre von einem Dermatologen, fortgebildeten Allgemeinarzt, praktischen Arzt oder Internisten untersuchen lassen.

 

Ziel ist es, die drei häufigsten Hautkrebsarten zu entdecken: Basaliom (von den Basalzellen der Haut ausgehender bösartiger Tumor), Spinaliom (Stachelzellenkrebs) und Melanom (Geschwulst aus Melanin produzierenden Zellen). Zur Erkennung eines verdächtigen Pigmentmals dient die ABCDE-Regel (Asymmetrie, unregelmäßige Begrenzung, sehr dunkle oder ungleichmäßige Pigmentierung (Color), Durchmesser über sechs Millimeter, Erhabenheit über der Hautoberfläche). Dabei kommt es immer wieder zu falschen Verdachtsbefunden. Da alle kleinen Tumoren durch eine Operation mit örtlicher Betäubung entfernt werden können, sind die Folgen dieser Überdiagnostik verhältnismäßig gering. Viele Experten raten dazu, bei der Entfernung von verdächtigen Befunden eher großzügig zu sein, als das Risiko einzugehen, einen Tumor nicht früh genug zu entfernen (5).

 

Nicht im GKV-Programm

 

Eine wachsende Zahl von Früherkennungstests ist nicht im GKV-Leistungskatalog enthalten. Sie werden individuell angeboten und in der Regel privat abgerechnet (Tabelle 2). Da es sehr viele Tests gibt, wird im Folgenden nur eine Auswahl vorgestellt.

Tabelle 2: Übersicht zu anderen Früherkennungsmaßnahmen

Zielorgan Verfahren Anmerkungen
Zervix Flüssigkeitszytologie
Kolposkopie
HPV-Test
möglicherweise besser als Pap-Test, bislang fehlen Vergleichsstudien
k. N.
höhere Wahrscheinlichkeit einer Krebserkrankung bei positivem HPV-Test
weibliche Brust computerunterstützte Mammografieauswertung
Sonografie
Tumormarker CA15-3 und CEA
bislang kein Nachweis einer Abnahme der Fehlerrate
k. N.
k. N.
Gebärmutter Sonografie k. N.
Eierstöcke Sonografie
Tastuntersuchung
Tumormarker CA125
k. N.
k. N., Überdiagnostik möglich
k. N.
Prostata,
männliches Genitale
PSA-Test Abschätzung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses bislang nicht möglich
Darm immunol. Tests zum Nachweis von okkultem Blut
Gentests zum Nachweis von Schäden im Erbgut
M2-PK-Test
Sigmoidoskopie
Computertomografie
Tumormarker CA19-9 und CEA
Nachweis der Mortalitätssenkung
k. N.
k. N., Überdiagnostik möglich
übersieht etwa 1/3 der Dickdarmtumoren, jedoch besser als chemischer Stuhltest
k. N.
k. N.
Mund und Rachen Inspektion und Palpation k. N.
Lunge Röntgenuntersuchung
Sputumzytologie
Computertomografie
k. N.
k. N.
Nutzen-Risiko-Verhältnis negativ
Magen Gastroskopie
Helicobacter-pylori-Atemtest
k. N.
k. N.
Bauchspeicheldrüse Ultraschalluntersuchung
Tumormarker CA19-9
N. Ü.
N. Ü.
Harnblase Urintest
zytologische Urinuntersuchung
k. N.
N. Ü.
Niere Urintest
Sonografie
k. N.
N. Ü.
Nervensystem Urintest bei Neuroblastomverdacht k. N.
Ganzkörper-
untersuchungen
Computertomografie
Magnetresonanztomografie
Mortalitätsrisiko verringert
k. N.

k. N.: bislang kein Nachweis über Senkung der krankheitspezifischen Mortalität

N. Ü.: Nutzen bislang nicht abschätzbar; Überdiagnostik möglich

Zervix

 

Die Flüssigkeitszytologie ist eine Alternative zum Pap-Test. Die beiden Formen »AutoCytePep« und »ThinPep« unterscheiden sich vom Pap-Test vor allem durch die Aufarbeitung des Abstrichs. Bei der Flüssigkeitszytologie werden die Zellen aus dem Muttermund mit einer kleinen Bürste entnommen und in einer speziellen Flüssigkeit zum Labor transportiert. Dort werden die Zellen in einer dünnen Schicht auf einen Objektträger aufgebracht. Dies soll falsche Diagnosen verhindern, die auf zusammenklebenden und mit Blut oder Schleim behafteten Zellproben beruhen. Die auch beim Pap-Test verwendete Färbemethode macht Strukturen und Konturen sichtbar. Zwar halten einige Experten die Flüssigkeitszytologie für besser als den Pap-Test; bislang fehlen jedoch zuverlässige Vergleichsstudien (5).

 

Bei der Kolposkopie wird mit einer Lupe (10- bis 40-fache Vergrößerung) bei starker Lichtquelle die Oberfläche der Portio gemustert. Meist verwendet man die Kolposkopie zur Kontrolle, wenn andere Untersuchungen wie der Pap-Test auffällig waren. Ob die Kolposkopie einen Nutzen im Sinne der Früherkennung hat, lässt sich mangels aussagekräftiger Studien nicht abschätzen (5).

 

Der HPV-Test weist Infektionen der Zellen der Muttermundschleimhaut mit HPV nach. Ein positiver HPV-Test bedeutet jedoch nicht, dass eine Krebserkrankung besteht; die Wahrscheinlichkeit ist allerdings höher (5).

 

Brust

 

Die computerunterstützte Mammografieauswertung (Computer-aided detection, CAD) ist ein Zusatzverfahren zur Mammografie, das eine falsch-negative Auswertung von Röntgenaufnahmen vermeiden soll. Basis der Methode sind spezielle Computerprogramme, die krebsspezifische Muster auf digitalisierten Röntgenbildern erkennen und anzeigen sollen. Bislang existieren noch keine zuverlässigen Vergleichsstudien, die eine Abnahme der Fehlerrate nachweisen konnten (5).

 

Mit Ultraschall werden meist Bereiche untersucht, die bei einer Mammografie oder Tastuntersuchung aufgefallen sind. Die Sonografie kann beispielsweise helfen, eine mit Flüssigkeit gefüllte Zyste von einem festen Knoten zu unterscheiden. Bisher wurde jedoch nicht nachgewiesen, dass Ultraschall allein sich zur Früherkennung des Brustkrebses eignet (5).

 

Tumormarker sind Proteine, die normalerweise nur in Spuren im Blut nachweisbar sind. Ein erhöhter Spiegel kann ein Zeichen für einen bösartigen Tumor sein. CA15-3 ist ein Eiweißkörper aus dem Drüsengewebe der weiblichen Brust. Eine erhöhte Konzentration ist jedoch kein Beweis für Brustkrebs, denn auch gutartige Brusttumoren, Entzündungen, Schwangerschaft und Stillzeit können den CA15-3-Wert erhöhen. Ebenfalls wenig spezifisch ist das carcinoembryonale Antigen (CEA). Es wird von verschiedenen Tumoren der Brustdrüse und des Dickdarms und während der Embryonalentwicklung produziert. Bei Gesunden ist es ein normaler Bestandteil der Schleimhaut von inneren Organen und von Drüsen. Im Allgemeinen liegen die Spiegel bei Rauchern und bei entzündlichen Erkrankungen etwas höher.

 

Ob die Bestimmung von Tumormarkern das Risiko verringert, an Brustkrebs zu sterben, ist bislang nicht nachgewiesen (5).

 

Gebärmutter und Eierstöcke

 

Bei der transvaginalen Ultraschalluntersuchung führt der Arzt einen Schallkopf in die Scheide ein und begutachtet Form und Größe der Gebärmutter, der Eierstöcke und der Gebärmutterschleimhaut. Der Nutzen der Untersuchung ist nicht abschätzbar (5).

 

Bei der Tastuntersuchung des Beckens tastet der Arzt Bauch, Becken und Enddarm ab und kontrolliert hierbei, ob die Eierstöcke und andere innere Organe ihre Größe, Lage oder Beschaffenheit verändert oder ob sich neue Strukturen gebildet haben. Dass dies das Risiko verringert, an Eierstockkrebs zu sterben, konnte bisher nicht belegt werden (5).

 

Der Tumormarker CA125 ist Bestandteil von Proteinen, die normalerweise von Zellen der Eileiter, der Gebärmutter und der Innenhaut von Brust- und Bauchraum produziert werden. Die Konzentration steigt an, wenn diese Gewebe entzündet sind oder geschädigt wurden.

 

Der Nutzen eines CA125-Nachweises ist bislang nicht abschätzbar (5).

 

Prostata

 

Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) ist ein Glykoprotein, das im Samenerguss enthalten ist. Erhöhte Werte im Blut deuten auf eine Gewebezerstörung in der Prostata hin. Neben einem Karzinom können eine gutartige Prostatahyperplasie, Entzündungsprozesse oder Verletzungen die Ursache sein.

 

Internationale Wissenschaftler sind sich bislang nicht einig, ab welcher Konzentration ein PSA-Blutwert als erhöht gilt. Nach bisherigen Studien übersieht der PSA-Test etwa ein Fünftel der Tumoren, die sich im Lauf von drei bis vier Jahren durch Symptome bemerkbar machen. Von 1000 Männern erhalten 100 bis 200 einen falsch-positiven Befund. Seit Anfang der 1990er-Jahre wird die Treffsicherheit des PSA-Tests in zwei großen Studien in Europa und den USA an zusammen 250.000 Männern untersucht. Man sollte die Ergebnisse abwarten, um Nutzen und Risiken des Tests zu beurteilen (5).

 

Beim transrektalen Ultraschall (TRUS) wird ein Schallkopf durch den Anus in den Darm geführt. Studien aus europäischen Ländern wie den Niederlanden, Finnland und der Schweiz zeigen, dass bei etwa 40 bis 80 von 1000 Männern zwischen 55 und 74 Jahren ein Prostatatumor entdeckt werden kann. Wenn die Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung eingesetzt wird, werden schätzungsweise 90 von 100 Tumoren übersehen.

 

Bisher wird der transrektale Ultraschall bei Männern ohne Symptome zur Suche nach Prostatakrebs nicht empfohlen (5).

 

Dickdarm

 

Neben chemischen Verfahren zum Nachweis von Blut im Stuhl gibt es auch immunologische Tests, die einen Eiweißbestandteil des roten Blutfarbstoffs mithilfe von Antikörpern nachweisen. Immunologische Stuhltests gibt es in der Apotheke zur Selbstanwendung und Selbstauswertung oder sie werden vom Arzt mitgegeben und ausgewertet. Zwar übersieht der Test weniger Tumoren als der klassische Okkultbluttest, jedoch sind die Ergebnisse auch häufiger falsch-positiv (5).

 

Seit wenigen Jahren werden DNA-Stuhltests auf vier Gene (K-ras, p53, BAT26 und APC) erprobt. Die Treffsicherheit ist noch nicht abschließend geklärt. In einer US-amerikanischen Studie war der DNA-Stuhltest im Vergleich zur Koloskopie wesentlich schlechter: Er übersah etwa die Hälfte der koloskopisch diagnostizierten Darmtumoren und vier Fünftel der größeren Polypen. Zudem gab der DNA-Stuhltest bei 50 bis 60 von 1000 Versuchsteilnehmern ein falsch-positives Ergebnis (5).

 

Das Enzym M2-Pyruvatkinase (M2-PK) findet sich meist in Zellen, die sich schnell teilen. Bei einer Reihe von Krebsarten, jedoch auch bei gutartigen Veränderungen steigen die Enzymspiegel im Blut. Beim M2-PK-Test wird eine Stuhlprobe untersucht. Das relativ neue Verfahren wurde bislang nur in vorläufigen Studien erprobt. Risiken und Nutzen sind daher noch nicht abschätzbar (5).

 

Bei der Sigmoidoskopie werden die letzten 50 bis 60 Zentimeter des Dick- und Enddarms endoskopisch untersucht. Das bedeutet, dass etwa ein Drittel der Darmtumoren in Bereichen wächst, die das Sigmoidoskop nicht erreicht. Vorläufige Studien deuten darauf hin, dass die Sigmoidoskopie dem chemischen Nachweis von Blut im Stuhl überlegen sein könnte (5).

 

Die Computertomografie macht Veränderungen des Gewebes mithilfe von Röntgenstrahlen sichtbar. Letztlich wird ein dreidimensionales Modell des Körperinneren errechnet, das auf einem Monitor erscheint. Die Treffsicherheit des Verfahrens liegt zwischen der Doppelkontrastuntersuchung und der Darmspiegelung (5).

 

Auf einer herkömmlichen Röntgenaufnahme ist der Dickdarm nur schwer von den benachbarten Organen zu unterscheiden. Die Doppelkontrastuntersuchung des Dickdarms gleicht diesen Nachteil durch zwei Maßnahmen aus: Zum einen wird der Darm mit Luft oder Kohlendioxid erweitert, zum anderen erhalten die Personen ein Kontrastmittel. Dieses überzieht den Darm von innen mit einem Film und macht so strukturelle Feinheiten der Darmwand auf den Röntgenaufnahmen sichtbar. Als Kontrastmittel wird meist Bariumsulfat verwendet. Wegen der Strahlenbelastung fällt die Methode unter die Röntgenverordnung und darf bei Personen ohne Symptome oder besonderen Verdacht auch nicht als private oder individuelle Gesundheitsleistung angeboten werden. Die Doppelkontrastuntersuchung wird selten eingesetzt, meist nur, wenn ein Patient über Beschwerden klagt, aber eine Darmspiegelung vermieden werden soll. Aufgrund fehlender Studien ist der Nutzen der Methode nicht abschätzbar (5).

 

Bei Darmkrebs können auch die Tumormarker CA19-9 und CEA erhöht sein. Der Nutzen ihrer Bestimmung ist aufgrund fehlender Studien nicht abschätzbar. Die direkten Risiken des Tests sind gering. Allerdings zeigte die Untersuchung relativ viele falsch-positive Befunde (5).

 

Mund und Rachen

 

Der (Zahn-)Arzt inspiziert Mund und Rachen und tastet den Mund von innen und die Backen sowie die obere Hals- und Unterkinnregion von außen ab. Eine große Studie in Indien ergab, dass etwa drei von zehn Tumoren nicht erkannt werden und etwa 85 falsch-positive Befunde auf einen richtig erkannten Mund- oder Rachentumor kommen. Bisher hat sich bei den Teilnehmern der inzwischen sechsjährigen indischen Studie nicht das Risiko verringert, an einem Tumor zu sterben. Eine endgültige Antwort wird bis 2008 (nach zehn Jahren Studiendauer) erwartet.

 

Zwar übernehmen die Krankenkassen die Kosten bei gesunden Personen im Rahmen der Krebsfrüherkennung nicht. Inspektion und Palpation gehören jedoch zur Grunduntersuchung beim Zahnarzt, die von der GKV halbjährlich bezahlt wird (5).

 

Magen

 

Bei der Magenspiegelung (Gastroskopie) werden Magen, Speiseröhre und Zwölffingerdarm endoskopisch untersucht. In zwei Studien aus Japan und China übersahen die Ärzte etwa ein Fünftel der Tumoren. Falsch-positive Befunde waren selten. Ob die Magenspiegelung die Heilungschancen bei Magenkrebs erhöht, konnte bisher nicht zuverlässig nachgewiesen werden. Die GKV übernimmt die Kosten nur bei Patienten mit erhöhtem Risiko oder Beschwerden (5).

 

Eine Infektion mit Helicobacter pylori gilt als Risikofaktor für die Entstehung von Magenkrebs. Beim Helicopylori-bacter-Atemtest trinkt der Patient eine Harnstoff-Lösung, die C13-Kohlenstoff enthält. Trägt ein Patient den Keim im Magen, so wird vermehrt Harnstoff gespalten, der nunmehr Kohlenstoff-13 enthält. Der C13-Gehalt wird dann massenspektroskopisch oder durch Infrarotspektroskopie bestimmt (5). Der Atemtest gehört nicht zum Krebsfrüherkennungsprogramm der GKV. Die Kosten werden allerdings zur Erfolgskontrolle nach einer Antibiotikatherapie übernommen (5).

 

Harnblase

 

Zur Früherkennung eines Blasenkarzinoms soll der Nachweis roter Blutkörperchen mittels Urin-Teststreifen dienen. Es gibt jedoch keine zuverlässigen Studien, die den Nutzen des Urintests nachweisen konnten. Er liefert relativ viele falsch-positive Befunde. Der Urintest zählt nicht zum Krebsfrüherkennungsprogramm der GKV. Ein einmaliger Urintest auf Eiweiß, Blutzucker, rote und weiße Blutkörperchen sowie Nitrit ist jedoch Bestandteil des Check-up-35, den Kassenmitglieder ab 35 Jahren alle zwei Jahre in Anspruch nehmen können (5).

 

Bei der zytologischen Untersuchung soll mikroskopisch festgestellt werden, ob im Urin schwimmende Zellen von einem bösartigen Tumor der Blasenwand abstammen. Der Nutzen ist unklar, jedoch können falsch-positive Befunde verunsichern und überflüssige Untersuchungen nach sich ziehen (5).

 

Ganzkörperuntersuchungen

 

Mit mittlerer Zuverlässigkeit ist widerlegt, dass eine Ganzkörper-Computertomografie das Risiko verringert, an Krebs zu sterben. Die Ganzkörper-CT führt jedoch zu einer relativ hohen Strahlenbelastung und häufigen falsch-positiven Befunden (5). Ob die Ganzkörper-Magnetresonanztomografie das Krebs-Sterberisiko verringert, ist mangels zuverlässiger Studien ebenfalls nicht abschätzbar (5).

 

Genetisch bedingte Tumoren

 

Manche Krebserkrankungen beruhen auf einer genetischen Veranlagung. Hierfür gibt es mehrere Hinweise, zum Beispiel ein familiär gehäuftes Vorkommen. Auch das Alter spielt eine Rolle: Ist ein Patient noch sehr jung, wenn er an Krebs erkrankt, kann dies genetisch bedingt sein. Andere Patienten erkranken aufgrund einer genetischen Veranlagung innerhalb kurzer Zeit an mehreren verschiedenen Krebsarten.

 

Wissenschaftler gehen davon aus, dass etwa fünf von 100 Frauen mit Brustkrebs und zehn von 100 Frauen mit Eierstockkrebs eine genetisch bedingte Veranlagung haben. Dem Mamma-Ovarialkarzinom-Syndrom können Mutationen in den Brustkrebsgenen BRCA1 oder BRCA2 zugrunde liegen. Betroffene Frauen haben ein deutlich höheres Risiko, an Brust- oder Eierstockkrebs zu erkranken (5).

 

Bei Darmkrebs gehen Experten davon aus, dass ein Fünftel der Tumoren familiär gehäuft auftritt. Meist ist unbekannt, ob diese Häufung durch eine bestimmte Lebensweise oder genetisch bedingt ist. Nur bei zwei Erbkrankheiten konnten Forscher eine genetische Veranlagung sicher nachweisen: bei dem hereditären nicht-polypösen Krebssyndrom (HNPCC) und der familiären adenomatösen Polyposis (FAP). Diese Erbkrankheiten verursachen etwa sechs von 100 Darmkrebsfällen. Beim HNPCC-Syndrom treten in den Familien außer Darmkrebs auch Tumoren an Gebärmutter, Dünndarm, Harnwegen, Magen, Leber, Eierstöcken oder Haut gehäuft auf (5).

 

In Deutschland wird Männern und Frauen mit nachgewiesenem HNPCC-Syndrom zu einem umfangreichen Früherkennungsprogramm geraten, das ab dem 25. Lebensjahr oder fünf Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie beginnen sollte: einmal im Jahr eine komplette körperliche Untersuchung, eine Darm- und eventuell auch eine Magenspiegelung, Sonografie und bei Frauen eine Untersuchung der Geschlechtsorgane (5).

 

Bei FAP-Patienten beginnt die Früherkennung bereits bei Zehnjährigen: einmal im Jahr eine Kombination aus körperlichem Check und Ultraschalluntersuchung. Hinzu kommt eine jährliche Spiegelung des Enddarms, die auf den gesamten Darm ausgedehnt wird, sobald der erste Polyp entdeckt wird. Ab dem 30. Lebensjahr werden außerdem alle drei Jahre Spiegelungen von Magen, Speiseröhre und Zwölffingerdarm empfohlen (5).

 

Die zweite Strategie zur Vorbeugung ist eine Operation, bei der der gesamte Dickdarm (bei FAP) und eventuell auch die Eierstöcke und Gebärmutter (bei HNPCC) entfernt werden. Als dritte Möglichkeit wird die Chemoprävention mit Medikamenten erprobt (5).

 

In den letzten Jahren haben Wissenschaftler mehrere Genveränderungen identifiziert, die eine erbliche Anfälligkeit für Nierenkrebs bedingen können. Die häufigste Erkrankung ist das von-Hippel-Lindau-Syndrom. Pro Jahr werden in Deutschland etwa 20 Kinder mit dieser Erbkrankheit geboren. Ursache ist eine Veränderung des nach der Erkrankung benannten VHL-Gens, das an über 400 Stellen beschädigt sein kann. Den Patienten mit VHL-Syndrom raten Ärzte zu einem umfangreichen Katalog von regelmäßigen Früherkennungsuntersuchungen, die schon bei Kindern beginnen sollen. Da die Erkrankung den ganzen Körper betreffen kann, sollen Augen, Gehör, Gehirn und Rückenmark, Bauchraum und Hoden auf Krebs untersucht werden (5).

Literatur

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Flintrop, J., Zum GKV-Leistungskatalog. Dtsch. Ärztebl., 102 (15) (2005) A-1030.

Gesundheitsreform: Pflicht zur Krebsvorsorge kommt nicht. www.cecu.de/633+M5e32ffe0c64.html, 2007.

Giersiepen, K., et al., Entwicklung, Durchführung und Evaluation von Programmen zur Krebsfrüherkennung. Ein Positionspapier. Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. (ZaeFQ) 101 (2007) 43-49.

Giersiepen, K., et al., Krebsfrüherkennung: Kontinuierliche wissenschaftliche Bewertung ist notwendig. Dtsch. Ärztebl. 104 (14) (2007) A937-A938.

Koch, K., Untersuchungen zur Früherkennung. Krebs, Stiftung Warentest, Berlin, 2005.

 

Die Autorin

Claudia Borchard-Tuch studierte Medizin an der Universität Düsseldorf, erhielt 1982 die Approbation und schloss ein Jahr später ihre Promotion ab. Nach einer Tätigkeit als Assistenzärztin studierte sie Informatik an der Fernuniversität Hagen und schloss mit dem Diplom ab. Seit 1983 ist Dr. Borchard-Tuch freiberuflich tätig als Fachjournalistin und bearbeitet naturwissenschaftliche und medizinische Themen für Fachzeitschriften und große Zeitungen. Zudem verfasst sie wissenschaftliche Publikationen für die Pharmaindustrie und ist Autorin mehrerer Bücher.

 

 

Dr. med. Claudia Borchard-Tuch

Forsthofweg 9

86441 Zusmarshausen

claudia.borchard-tuch(at)a-city.de

Links zum Titelbeitrag

 

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