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Wochenendworkshop

Leben lebenswerter machen

25.10.2011
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Von Brigitte M. Gensthaler, Nürnberg / Palliativpharmazie, Lungenerkrankungen, Rheuma, ADHS, Diabetes: Dies sind einige Themen der diesjährigen Wochenendworkshops »Patient und Pharmazeutische Betreuung«. Immer im Mittelpunkt: der Patient. Die Beratung und Betreuung des Apothekers soll ihm zu besserer Gesundheit mehr Lebensqualität verhelfen.

Viermal acht praxisnahe Seminare zu spannenden Themen der Pharmazeutischen Betreuung und das an drei Orten im Bundesgebiet: Dem bewährten Konzept der Wochenendworkshops (WEW) der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände blieben die Veranstalter auch in diesem Jahr treu. Zum Auftakt der Veranstaltungsreihe begrüßte der bayerische Kammerpräsident Thomas Benkert die Kollegen in Nürnberg. »Wir wollen den Apotheker als Heilberufler stärken, doch wir müssen vom Heilberuf auch leben können«, forderte er. Die Apotheker könnten die Patienten individuell betreuen und die Arzneimittelversorgung sicherstellen Dafür brauche der Berufstand ein Honorar, das die qualifizierte Versorgung auch erlaubt. »Wer gute Strukturen in der Gesundheitsversorgung erhalten will, kommt an Apothekern und Ärzten nicht vorbei.«

 

Arzt und Apotheker als Duo

 

Im Alltag klappt die Zusammenarbeit der beiden Heilberufler nicht immer gut. »Suchen Sie Kontakt zu den Ärzten. Kooperation hilft allen«, sagten übereinstimmend Offizinapotheker Dr. Peter Geiger aus Kreuzwertheim und der Kinderpneumologe Dr. Gerd Schauerte vom Asthmazentrum Berchtesgaden in ihrem gemeinsamen Einführungsvortrag. Am besten gelinge die Kontaktaufnahme in entspannten Zeiten und ohne aktuelle Probleme. »Mögliche Themen sind Budgetfragen oder – noch besser – die Sorge um den Patienten«, sagte Schauerte.

Interaktionscheck, Erklärung der Arzneimittel­anwendung und Förderung der Com­pliance dienten dem Patienten. Und die Ärzte seien mitunter froh, wenn der Apotheker ihnen »fachfremde« Arzneimittel erklärt. Apotheker sollten keine Angst haben, dass sie »fachlich unterlegen« seien. »Wenn ich als Pneumologe bei einem Orthopäden anrufe, verstehe ich sein Spezialgebiet auch nicht.« Dennoch könne man fachlich über einen gemeinsamen Patienten und dessen Therapie reden.

 

»Gerade die Arzneimittelberatung macht die Apotheke unverzichtbar und unverwechselbar«, ergänzte Geiger. Dies gelte gegenüber Arzt und Patient. Der Apotheker könne den Arzt bei der Optimierung der Arzneitherapie unter pharmakologischen und ökonomischen Aspekten unterstützen, ihn über pharmazeutische Bedenken informieren oder Interaktionen aufspüren und klären. »Schlagen Sie eine Lösung vor, wenn Sie Arzneimittelprobleme bei einem Patienten identifiziert haben«, riet Geiger.

Was Apotheker und Arzt zum Wohl des Patienten leisten können, zeigten die Referenten am Beispiel von Asthma und COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung). Die Heilberufler sollten die Compliance des Patienten stärken, ihn zur Schulung anregen sowie zum Rauchstopp und zum regelmäßigen Sport motivieren. Bei COPD-Patienten ist dies meist mühsam, da die Erkrankung irreversibel ist. Bei Asthma ist dagegen Beschwerdefreiheit erreichbar, und der Patient somit zur Mitarbeit besser motivierbar. Das Fazit der beiden Heilberufler: immer auf den Patienten fokussieren, kleinere Arzneimittelprobleme in der Apotheke lösen und bei komplexeren Fragen das Fachgespräch mit dem Arzt führen. »Suchen Sie den Kontakt.«

 

COPD raubt den Atem

 

Wie Apotheker COPD-Patienten zur Mitarbeit motivieren können und was diese über ihre Erkrankung wissen sollten, erfuhren die Teilnehmer von Apothekerin Peggy Münch aus Hamburg im Seminar »Damit Atmen leichter fällt – COPD-Management in der Apotheke«.

 

»Eine chronisch-obstruktive Lungenerkrankung beeinträchtigt die Lebensqualität erheblich.« Denn die zunehmende und irreversible Atemnot schränke die Patienten in ihrem Alltag immer stärker ein. Einkaufen, Arbeiten im Haushalt und Treppensteigen werden schwieriger, längere Reisen sind oft kaum noch vorstellbar. Depressionen, Schmerzen, Muskelschwäche und Osteoporose können hinzukommen.

 

Das Therapieziel lautet: den Status quo erhalten und die Progredienz hinauszögern. »Wenn Sie im Beratungsgespräch herausfinden, wie der Patient mit seiner Erkrankung umgeht und welche Ziele er im Leben hat, können Sie hier motivierend ansetzen«, empfahl die Referentin. Eine Besserung der Erkrankung könne man nicht in Aussicht stellen. Vielmehr sollte man fragen: »Was wollen Sie erhalten?«

 

Für viele Menschen sei es ein hohes Ziel, in der vertrauten Wohnung zu bleiben, auch wenn diese im dritten Stock liegt. Sie wollen selbstständig bleiben und ihren Haushalt inklusive Einkäufe erledigen. Andere wünschen sich, mit ihrem Partner noch einmal eine Reise zu machen oder mit den Enkelkindern spielen zu können. Im Gespräch sollte der Apotheker betonen, dass es sich lohnt, für diese persönlichen Ziele zu kämpfen.

 

Zu den wichtigsten nicht-medikamentösen Maßnahmen gehört die Vermeidung inhalativer Noxen. Dazu gehören Stäube am Arbeitsplatz, zum Beispiel Mehlstäube bei Bäckern oder Holzstaub bei Schreinern. Atemmasken sind zwar lästig, halten aber die Partikel ab. Ein Crux für viele Menschen ist der Verzicht aufs Rauchen. »Etwa 80 Prozent der COPD-Patienten haben geraucht oder rauchen. Aber nicht jeder Raucher wird krank. Etwa 30 Prozent entwickeln eine COPD«, informierte Münch.

Sieben Warnsymptome für eine Exazerbation

Abfall der Peak-flow-Morgenwerte, Zunahme der tageszeitlichen Schwankungen;

zunehmende Atemnot, vor allem nachts;

vermehrter Husten, nächtliche Hustenattacken;

veränderter Auswurf: Menge, Farbe, Zähigkeit;

Abnahme der körperlichen Belastbarkeit;

zunehmender Verbrauch an Notfallspray;

Anzeichen eines Infekts, zum Beispiel Fieber oder gelbgrüner Auswurf

 

Rauchstopp ist für jeden COPD-Patienten dringend empfehlenswert. Dies trägt auch dazu bei, akute Verschlechterungen, sogenannte Exazerbationen, zu reduzieren. Zudem sollte der Patient Atemwegsinfekte möglichst vermeiden. Gute Händehygiene in der Erkältungszeit und die Impfung gegen Influenzaviren und Pneumokokken sind dringend anzuraten. Menschenansammlungen zu meiden, ist sinnvoll, um das Infektionsrisiko zu senken. Doch dies könne das soziale Leben des Patienten über Gebühr einschränken, gab die Apothekerin zu bedenken. Auf jeden Fall sollte der Betroffene die Warnsymptome für eine drohende Exazerbation kennen (Kasten).

Neben guter vollwertiger Ernährung – »COPD-Patienten sind eher kachektisch als adipös« – sind Physiotherapie, pneumologische Rehabilitation und Lungensport ganz wichtig. Unter kann die Apotheke die nächstgelegene Lungensportgruppe finden, sagte Münch. »Machen Sie Vorschläge und loben Sie den Patienten für seine Anstrengungen.«

 

Kernthema der Apotheke ist die Arzneimittelberatung. Zur Bronchodilatation werden kurz und lang wirksame β2-Sympathomimetika sowie Anticholinergika eingesetzt. Bekommt der Patient Theophyllin als Dauer-Ba­sis­­­medikation, sollte das Präparat nicht gewechselt werden. »Machen Sie pharmazeutische Bedenken gegen eine Substitution geltend«, riet Münch. Gleiches gelte für den Austausch von Inhalationssystemen, denn zum einen unterscheiden sich die Applika­tionssysteme in der Handhabung und zum anderen wird je nach Device eine andere Lungendeposition, zum Beispiel eines Corticosteroids, erzielt.

 

Praktische Hinweise zum Umgang mit den Inhalationssystemen gab Münch abschließend anhand der verschiedenen Systeme.

 

Leben begleiten

 

Gerade am Lebensende kann die Apotheke dem Patienten das Leben erleichtern. Sie könne den Patienten, seine Angehörigen, Ärzte und Pflegepersonen begleiten, erklärte Apothekerin Constanze Rémi vom Interdisziplinären Zentrum für Palliativmedizin am Klinikum München-Großhadern in ihrem Seminar. Die Palliativmedizin richte sich keineswegs nur an Krebspatienten, sondern an alle Menschen mit lebensbedrohlichen Erkrankungen, zum Beispiel mit Multipler Sklerose, Herzinsuffizienz oder COPD. Es gehe um eine ganzheitliche Betreuung, damit Patienten eine lebenswerte Zeit verbringen und friedlich sterben können.

Palliativbetreuung wird in drei Ebenen aufgegliedert. Die EU fordert, dass alle am Gesundheitswesen Beteiligten einen »palliativmedizinischen Ansatz« begleiten können. Nächste Stufe ist die »allgemeine Palliativversorgung«, die die gängigen Gesundheitsprobleme der Kranken lindert. Etwa 10 Prozent der Patienten haben so massive Probleme, dass sie eine »spezialisierte Palliativversorgung« brauchen, informierte die Apothekerin. Im ambulanten Bereich sei die Apotheke unbedingt gefordert, denn die »allgemeine ambulante Palliativversorgung« (AAPV) wird immer wichtiger.

 

In der Palliativversorgung geht es nicht mehr um das medizinisch Mögliche, sondern um das, was der Patient wirklich braucht und möchte, betonte Rémi. So sollte der Apotheker darauf achten, welche Arzneimittel für den Menschen am Lebensende noch hilfreich und welche verzichtbar sind. Beispielsweise können Präparate mit Langzeitnutzen, zum Beispiel gegen Hyperlipidämie oder zur Osteoporoseprävention, früh abgesetzt werden.

 

Zudem sollte der Apotheker Doppelverordnungen erkennen sowie über Neben- und Wechselwirkungen informieren. Keine leichte Aufgabe, verdeutlichte Rémi an Beispielen: »Wenn der Patient delirant, depressiv oder aggressiv wird, kann dies eine Nebenwirkung sein, aber auch ein Zeichen für den Krankheitsprogress.« Sehr geschätzt würden Fortbildungen, in denen Apotheker vor Ärzten und Pflegekräften über Arzneimittel, auch aus der Selbstmedikation, berichten.

Als eine pharmazeutische Domäne beschrieb die Referentin die Auswahl geeigneter Arzneiformen und Applikationshilfen. Schmelztabletten und Tropfen erleichtern die Qual der Arzneimitteleinnahme bei Schluckstörungen. Zur leichteren Applikation flüssiger Arzneiformen könne der Apotheker Oraldispenser oder eine Vorrichtung zur nasalen Applikation (Mucosal Atomisation Device) empfehlen. Einige feste Arzneiformen könne man notfalls auflösen und rektal geben. »Hier ist Phantasie und pharmazeutisches Know-how gefragt.« Eine Option bietet auch die Rezepturherstellung von Tropfen, Säften, Suppositorien oder Nasenspray. »Bieten Sie diese Leistung proaktiv an«, ermunterte Rémi die Kollegen.

 

Ein zentraler Punkt der Palliativmedizin ist die Kontrolle belastender Symptome wie Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Durchfall, Atemnot oder Unruhe. Diese wahrzunehmen und zu erklären, könne den Patienten und seine Angehörigen entlasten. Die individuelle Therapie müsse immer die Bedürfnisse des Patienten berücksichtigen. Rémi berichtete von einer Patientin, der das Essen so wichtig war, dass sie dafür medikamentös nicht beherrschbares Erbrechen in Kauf nahm.

 

Schmerzen sind ein Hauptproblem schwer kranker Menschen. Viele haben mehrere Schmerzen. Denn wer früher schon an Migräne oder Kreuzschmerzen litt, ist als Tumorpatient davon nicht frei. Die Schmerzen müssten oftmals unterschiedlich analgetisch behandelt werden, sagte die Apothekerin. Das WHO-Stufenschema gebe dafür die beste Orientierung. »Arzneimittel zur Symptomkontrolle müssen mit Uhrzeit verordnet werden und nicht dreimal täglich.« Die perorale Gabe sei zu bevorzugen.

Zusätzlich zur Basismedikation braucht der Patient ein schnell wirksames Bedarfsmedikament gegen Durchbruchschmerzen. Wenn er dieses zu oft anwendet, müsse man die Basisanalgesie überprüfen. Tipp der Fachfrau: Bei Änderungen der Medikation nicht alles auf einmal umstellen, sondern schrittweise vorgehen, um die Konsequenzen jeder Änderung erkennen zu können.

 

Leidet der Patient an Übelkeit und Erbrechen, sollte der Arzt zunächst die Ursache abklären. Übelkeit kann vom Gleichgewichtsorgan im Ohr, vom Magen oder vom Cortex ausgehen. Dabei sind jeweils andere Rezeptoren beteiligt, informierte Rémi. Die Antiemetika werden dann nach Rezeptorprofil ausgewählt. Beispielsweise wirken Metoclopramid (MCP), Domperidon und Haloperidol als Dopamin-D2-Ant­agonisten, während Dimenhydrinat Histamin-H1-Rezeptoren blockiert. Ein breites Rezeptorprofil haben Levomepromazin und Olanzapin, die aber nicht am 5-HT3-Rezeptor angreifen, wie es die Setrone tun.

 

In Stufe 1 werden meist Antiemetika mit schmalem Wirkspektrum wie MCP, Dimenhydrinat oder Haloperidol eingesetzt. In Stufe 2 kombiniert man, zum Beispiel Dimenhydrinat plus Haloperidol, oder gibt ein Breitspektrum-Antiemetikum wie Olanzapin oder Levomepromazin. Den Durchbruch bringe aber oft erst die subkutane Gabe der Antiemetika und/oder die Zugabe von Dexamethason, berichtete Rémi aus ihrer Erfahrung. Zur Therapie gehöre immer die Erfolgskontrolle. Der antiemetische Effekt werde nach einem Tag beurteilt und gegebenenfalls die Dosis erhöht. Spätestens nach drei Tagen ist ein Wechsel nötig, wenn der Patient keine ausreichende Linderung erfahren hat. /

Buchtipp

Weitere Informationen zu Arzneimitteln in der Palliativversorgung bietet das Buch »Leitfaden Palliative Care« von Dr. Claudia Bausewein sowie die Website (auch in deutscher Sprache; einmalige Registrierung nötig).

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