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Interaktionen

Nicht-steroidale Antirheumatika und Glucocorticoide

07.10.2008
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Interaktionen

Nicht-steroidale Antirheumatika und Glucocorticoide

Von Andrea Gerdemann, Nina Griese und Martin Schulz

 

Die potenzielle Interaktion zwischen nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) und Glucocorticoiden ist eine häufige Interaktionsmeldung in der Apotheke. Da NSAR, auch im Rahmen der Selbstmedikation, zu den am häufigsten abgegebenen Substanzen gehören, ist hoher Beratungsbedarf gegeben. 

 

Die therapeutische Bedeutung der Glucocorticoide liegt in ihrer antientzündlichen, antiallergischen und immunsupressiven Wirkung. Als Standardsteroid wird Prednisolon verwendet, da es nur geringe mineralocorticoide Aktivität besitzt und am längsten in die Therapie eingeführt ist. Die wichtigsten Indikationen sind rheumatische und allergische Erkrankungen sowie Asthma bronchiale und Kollagenosen. Wegen der Risiken bei der Langzeitbehandlung sollten orale Glucocorticoide zur Entzündungshemmung nur kurzfristig und nur bei Versagen anderer Therapiemöglichkeiten eingesetzt werden (1).

 

Bei den Glucocorticoiden haben sich die nicht-fluorierten (Prednison, Prednisolon) vor allem wegen ihrer preislichen Vorteile in der Therapie durchgesetzt. Dabei hat die Verordnung von Prednisolon seit 1997 stetig zugenommen, wohingegen die Verordnungen der deutlich teureren Methylprednisolon-Präparate abnahmen. Im Jahr 2006 wurden 273 Millionen definierte Tagesdosen nicht-fluorierter Glucocorticoide und 45 Millionen definierte Tagesdosen fluorierter Glucocorticoide zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet (1).

 

Antiphlogistika und Antirheumatika nahmen 2006 unter den verordnungsstärksten Arzneimittelgruppen zulasten der GKV mit 34,5 Millionen Verordnungen und 904 Millionen definierten Tagesdosen den dritten Rang ein (1, 2). Hier dominieren NSAR. Unter diesen sind Diclofenac und Ibuprofen die am häufigsten verordneten (1). Laut Analysen des DAPI wurden im letzten Quartal 2007 4,2 Millionen Patienten mit nicht-selektiven NSAR behandelt (2). Auch in der Selbstmedikation stellen NSAR als Analgetika die am häufigsten abgegebenen Arzneimittel dar.

 

Der Wirkmechanismus aller NSAR besteht in der Hemmung der Cyclooxygenasen. Hierdurch wird die Bildung von Prostaglandinen und Thromboxan vermindert (3). Die Prostaglandine haben verschiedene Funktionen: Einerseits vermitteln sie Schmerz und Entzündungsprozesse, andererseits besitzen sie zum Beispiel schleimhautprotektive Effekte im Magen-Darm-Trakt. Die Hemmung der Cyclooxygenasen führt daher, neben der erwünschten Wirkung wie der Schmerzstillung, häufig auch zu unerwünschten gastrointestinalen Nebenwirkungen. Etwa 1 Prozent der Patienten, die NSAR einnehmen, werden wegen Ulkuskomplikationen wie Blutungen oder gar Perforationen in ein Krankenhaus eingewiesen. Jährlich kommt es weltweit zu Tausenden von Todesfällen aufgrund dieser unerwünschten Nebenwirkungen (4).

 

Mechanismus

 

Bei der Interaktion zwischen NSAR und Glucocorticoiden, die von der ABDA-Datenbank als mittelschwer eingestuft wird, kann es zu einer verstärkten ulzerogenen Wirkung sowie einer erhöhten Gefahr gastrointestinaler Blutungen kommen (5). Der zugrunde liegende Mechanismus ist nicht vollständig geklärt. Man geht von einem additiven Effekt aus, da NSAR und wahrscheinlich auch Glucocorticoide allein im Verlauf einer Therapie zu einer Schleimhautschädigung führen können (5, 6). Bei den NSAR ist diese unerwünschte Wirkung deutlich stärker ausgeprägt als bei den Glucocorticoiden (5). Die Auswirkungen der Interaktion, wie Blutungen und wahrscheinlich auch Ulzera, treten meist verzögert auf; sie können nach einwöchiger Behandlung, aber auch nach mehreren Wochen oder Monaten auftreten (5, 7). Problematisch ist, dass Blutungen und Ulzera aufgrund der analgetischen und antiphlogistischen Wirkung vom Patienten häufig nicht (rechtzeitig) bemerkt werden. Risikofaktoren für diese Interaktion sind hohes Lebensalter (über 60 Jahre), vorbestehende gastrointestinale Störungen sowie hohe Dosierungen und die Dauer der Behandlung (5, 8).

 

Relevanz und Maßnahmen

 

Die gleichzeitige Einnahme von Glucocorticoiden und NSAR erhöht die Gefahr gastrointestinaler Blutungen und der Entstehung von Ulzera. In einer retrospektiven Studie mit mehr als 20.000 Patienten, die Glucocorticoide verordnet bekamen, konnte keine höhere Inzidenz bezüglich des Auftretens gastrointestinaler Blutungen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, die keine Glucocorticoide einnahmen, festgestellt werden. Allerdings war das Risiko für Blutungen erhöht, wenn die Patienten gleichzeitig Acetylsalicylsäure oder andere NSAR einnahmen (9). In einer weiteren Fall-Kontroll-Studie wurden 1415 Patienten, die 65 Jahre oder älter waren und aufgrund peptischer Ulzera oder gastrointestinaler Blutungen mit unbekannter Ursache ins Krankenhaus eingeliefert wurden, mit 7063 Kontrollpatienten verglichen. Hierbei wurde festgestellt, dass Patienten, die gleichzeitig Glucocorticoide und NSAR einnehmen, ein 15-fach höheres Risiko für peptische Ulzera haben, als Patienten, die keine der Substanzen einnehmen (10).

 

Für das Risiko gastrointestinaler Blutungen bei alleiniger Gabe von Glucocorticoiden finden sich in der Literatur widersprüchliche Daten, die sowohl gegen ein Risiko (9, 11), als auch dafür (12, 13) sprechen. Relevant ist, dass die kombinierte Einnahme von Glucocorticoid und NSAR das Risiko gastrointestinaler Blutungen deutlich erhöht. Dies konnte in vielen Studien nachgewiesen werden (10, 12-14). Auch wenn die einzelnen NSAR unterschiedlich stark ulzerogen wirken, lassen die Studienergebnisse keine Rückschlüsse darauf zu, ob dies auch für die Interaktion zwischen NSAR und Glucocorticoiden zutrifft. Ist demnach eine gleichzeitige Einnahme beider Arzneistoffgruppen erforderlich, sollten diese mit Vorsicht und in möglichst niedrigen Dosen angewendet werden (5). Allerdings ist auch bei ASS in der niedrigen Dosierung zur Thrombozytenaggregationshemmung das Risiko erhöht. Bei der Kombination sollte insbesondere auf Zeichen von peptischen Ulzera sowie auf okkultes Blut im Stuhl geachtet werden (5, 7). Vor allem bei Patienten mit höherem Lebensalter oder erhöhtem Ulkusrisiko sollte eine Ulkusprophylaxe mit Protonenpumpenhemmern oder Misoprostol in Erwägung gezogen werden (2, 5, 6).

 

Wichtig für die Apothekenpraxis ist, dass Paracetamol oder opioide Analgetika wie Tramadol diese Interaktion nicht zeigen. Ebenso ist die Darreichungsform, sowohl bei den Glucocorticoiden als auch bei den NSAR, entscheidend für das Interaktionspotenzial. Lokal angewendet, zum Beispiel als Nasenspray oder Creme ist aufgrund der geringen systemischen Wirkung keine Interaktion zwischen den beiden Substanzen zu erwarten. Auch bei Dosieraerosolen oder Pulverinhalatoren ist die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten der Interaktion sehr gering. Für diese Darreichungsformen meldet die ABDA-Datenbank daher auch keine Wechselwirkung. Bei oraler Gabe ist die gastrointestinale Toxizität der NSAR unabhängig von der oralen Darreichungsform. Die Gabe von magensaftresistenten Kapseln oder Suppositorien schützt nicht vor gastrointestinalen Nebenwirkungen. Für das Auftreten der Interaktion sind des Weiteren Dosierung und Anwendungsdauer entscheidend.

 

Bei einer Verordnung von NSAR und Glucocorticoiden sollte daher zuerst die geplante Dauer der gemeinsamen Gabe erfragt werden. Muss ein Patient beide Substanzen über einen längeren Zeitraum gleichzeitig einnehmen, sollte im ersten Schritt geklärt werden, ob diese eventuell von verschiedenen Ärzten verordnet wurden. Ist das der Fall, ist in den meisten Fällen eine Rücksprache mit einem der beiden Ärzte notwendig. Sind beide Rezepte von einem Arzt, sollte im Gespräch mit dem Patienten geklärt werden, ob eine Rücksprache mit dem Arzt sinnvoll ist. Abzuklären sind dabei mögliche Risikofaktoren des Patienten, bisherige Erfahrungen mit dieser Kombination sowie die Frage, ob eine Ulkusprophylaxe durchgeführt wird. Bei einer Rücksprache mit dem Arzt können die Möglichkeit einer Ulkusprophylaxe zum Beispiel mit Protonenpumpenblockern, die Möglichkeit von Alternativen zu NSAR je nach Erkrankung und Risikoprofil des Patienten sowie die mögliche regelmäßige Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl diskutiert werden. Der Patient sollte zudem auf das erhöhte Risiko gastrointestinaler Beschwerden bei gleichzeitiger Einnahme hingewiesen werden.

 

Möchte ein Patient, der regelmäßig Glucocorticoide verordnet bekommt, ein NSAR wie Diclofenac, Naproxen oder Ibuprofen im Rahmen der Selbstmedikation, ist im Gespräch zu klären, wie häufig und über welchen Zeitraum er das Schmerzmittel einnimmt beziehungsweise einnehmen wird und welche NSAR er gegebenenfalls bereits verordnet bekommen hat. Mittel der ersten Wahl für Patienten, die regelmäßig Glucocorticoide einnehmen, ist Paracetamol. Patienten, die mit Paracetamol keine ausreichende Schmerzlinderung erreichen, können auch NSAR einnehmen. Dies sollte allerdings nur erwogen werden, wenn der Patient das NSAR nur kurzfristig beziehungsweise bei Bedarf einnimmt und wenn bisher keine Magenbeschwerden aufgetreten oder gastrointestinale Ulzera aus der Anamnese bekannt sind. Der Patient sollte immer auf das mögliche Risiko der Interaktion zwischen Glucocorticoid und NSAR hingewiesen werden. Nimmt der Patient das Schmerzmittel über einen Zeitraum von mehr als drei bis vier Tagen ein, sollte er an den Arzt verwiesen werden (15).

 

Literatur

... bei den Verfassern

Für die Verfasser:

Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA

Jägerstraße 49/50

10117 Berlin

zapp(at)abda.aponet.de

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