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Infektionen bei Schwangeren

Welche Therapie ist unbedenklich?

30.09.2016
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Von Katja Renner / Infektionen in der Schwangerschaft bergen das Risiko für Komplikationen wie Aborte, Früh- und ­Fehlgeburten. Ist eine Therapie notwendig, sollten geeignete ­Antiinfektiva zum Schutz von Mutter und Kind eingesetzt werden.

Die Gabe von Arzneimitteln während der Schwangerschaft und Stillzeit bedeutet für Ärzte und Apotheker eine besondere Herausforderung. Medikamente sollten möglichst unbedenklich sein, aber auch zielgerichtet gegen die jeweilige Erkrankung wirken. Jedoch wollen viele Schwangere die verordneten Arzneimittel aus Sorge vor einer Schädigung des Kindes nicht einnehmen. Was viele Frauen nicht wissen: Infektionen in der Schwangerschaft bedeuten häufig ein potenziell höheres Risiko für kindliche Schäden als die Anwendung von Antibiotika oder anderen Antiinfektiva.

Apotheker sind – nach dem Arzt – eine wichtige Informationsquelle insbesondere für Frauen, die an der Notwendigkeit der Therapie zweifeln. Sie sollten die Frau bei der Abgabe eines Antibiotikums ausführlich beraten, um ihr Vertrauen in das Medikament zu steigern. Auch Empfehlungen zu Anwendungsdauer und Einnahmemodus sichern die erfolgreiche Therapie von Mutter und Kind.

 

Fetales Risiko abwägen

 

Ob und inwieweit eine virale oder bakterielle Infektion der Mutter zu einer fetalen Schädigung führt, kann nicht vorhergesehen werden. Einflussgrößen sind Erregertyp und dessen Virulenz, aber auch der Zeitpunkt der mütter­lichen Infektion.

 

Im ersten Trimenon der Schwangerschaft findet die Organogenese statt. In dieser sensiblen Phase können irreparable Missbildungen bis hin zum ­intrauterinen Fruchttod und Abort eintreten. Infektionen sind neben chromosomalen und immunologischen Erkrankungen die häufigste Ursache eines Aborts. Auch der Einsatz von Medikamenten ist sorgfältig abzuwägen. Erst etwa ab der 14. Schwangerschafts­woche hat das Ungeborene durch ­mütterliche Immunglobuline eine gewisse ­fetale Immunkompetenz (1).

Antibiotika: Welche sind erlaubt?

Unbedenklich in allen Phasen der Schwangerschaft:

Penicilline, Amoxicillin

Cephalosporine

Makrolide, Ausnahme Erythromycinestolat: Dieses sollte aufgrund seiner Hepatotoxizität nicht im zweiten und dritten Trimenon gegeben werden (8).

 

Reservemit

Clindamycin

Sulfonamide: bei Toxoplasmose

Metronidazol: mit Einschränkungen anwendbar bei Anaerobier-Infektionen

Aminoglykoside: nur bei lebensbedrohlichen maternalen Infektionen

 

Kontraindiziert:

Tetrazykline, ab der 12. Schwangerschaftswoche bis zum 7. Lebensjahr wegen Zahnverfärbungen

Chinolone

Infektionen im zweiten oder dritten Trimenon führen potenziell zu Entwicklungsverzögerungen, zu frühzeitigen Wehen, vorzeitigem Blasensprung und damit zu vermehrten Frühgeburten. Eine vermehrte Ausschüttung von Prostaglandinen, die wehenauslösend wirken, soll dafür verantwortlich sein. Zu unterscheiden ist, ob die Infektion nur die Mutter betrifft oder auch das Kind selber infiziert wird. Eine rein maternale Infektion kann dennoch eine Gefahr für den Fetus bedeuten, wenn dadurch die Versorgung mit Nährstoffen und Sauerstoff eingeschränkt ist.

 

Infektionswege

 

Die Übertragung von Erregern erfolgt über die Plazenta, vaginal aufsteigend oder unter der Geburt. Dementsprechend werden unterschieden:

 

  • die intrauterine oder pränatale Infektion während der Schwangerschaft über den Uterus oder die Gebärmutter auf den Embryo oder Fetus,
  • die perinatale Infektion während der Passage durch den Geburtskanal und
  • die postnatale Infektion nach der ­Geburt, zum Beispiel über die Muttermilch.

 

Wichtige über das Blut übertragene bakterielle Infektionen sind die Listeriose und Toxoplasmose. Bakterien, die aus dem Vaginalbereich in den Uterus aufsteigen, sind etwa Streptokokken oder Anaerobier. Hämatogene Infektionen viraler Ursache sind zum Beispiel Röteln, Cytomegalie oder Hepatitis.

 

Grundsätze der antibakteriellen Therapie

 

Die Behandlung bakterieller Infektionen in Schwangerschaft und Stillzeit stützt sich im Wesentlichen auf β-Lactam-Antibiotika (Kasten). Penicilline und Cephalosporine sind für die Schwangerschaft am besten untersucht. Alternativ werden Makrolide empfohlen, wenn es Gründe gegen die Verwendung der β-Lactam-Antibiotika gibt, zum Beispiel Allergien.

 

Bei bestimmten Infektionen werden davon abweichend auch andere Antibiotika mit sorgfältiger Indikationsstellung empfohlen. Diese werden nachfolgend genauer erläutert.

 

»Falsche« Bakterien im Vaginalbereich

 

Vaginalinfektionen, insbesondere die bakterielle Vaginose (BV) sind in der Schwangerschaft aufgrund der hormonellen Situation relativ häufig (2). Auslöser der BV ist meistens das Bakterium Gardnerella vaginalis.

 

Die gesunde Vaginalflora kann in der Schwangerschaft aus dem Gleichgewicht geraten. Normalerweise ­dominieren bestimmte Laktobazillus-Stämme. Diese bilden Bakteriozine (proteinogene Toxine), die das Wachstum pathogener Erreger hemmen. ­Außerdem erzeugen sie durch die Produktion von Wasserstoffperoxid (H2O2) ein saures Milieu in der Vagina. In einer Studie wurde gezeigt, dass Schwangere mit bakterieller Fehlbesiedelung eine geringere Anzahl von H2O2-produzierenden Laktobazillen im Vaginal­sekret aufweisen als Schwangere ohne Beschwerden (3).

Klagt eine schwangere Frau in der Apotheke über bestimmte Symptome, sollte das Apothekenteam ihr dringend raten, den Arzt aufzusuchen. Dazu ­zählen:

 

  • schlecht riechender oder vermehrter Ausfluss,
  • Juckreiz oder Brennen in der Scheide,
  • gesteigerter Harndrang, Brennen beim Wasserlassen,
  • Fieber
  • Blutungen und menstruationsartige Beschwerden wie Ziehen in den Leistenbeugen oder im Rücken, häufiges Verhärten der Bauchdecke.
  • Verdacht auf Fruchtwasserabgang.

 

Früherkennung und Behandlung sind wichtig, denn ein großer Teil aller Fehlgeburten ist auf BV zurückzuführen. Bei der Vorsorgeuntersuchung oder bei Verdacht auf eine BV entnimmt der Gynäkologe Scheidenabstriche, die eine sichere Diagnose von kritischen Keimen ermöglichen. Schwangere können auch selbst Prävention betreiben, indem sie den vaginalen pH-Wert zweimal wöchentlich messen und bei ­Werten über 4,4 ihren Gynäkologen konsultieren.

 

Der Erfolg solcher Maßnahmen konnte in einer Früh­ge­bur­ten­ver­mei­dungs­­aktion in Erfurt und ganz Thüringen bewiesen werden. Die Rate an Neugeborenen, die ein Geburtsgewicht unter 1000 g hatten, konnte auf 0,38 Prozent gesenkt werden, die niedrigste Rate, die jemals in einem deutschen Bundesland erfasst wurde (4, 5).

 

Die Selbstmessung durch die Schwangere mithilfe eines indikatorbeschichteten Messhandschuhs (zum Beispiel CarePlan® VpH-Testhandschuh) hat sich bewährt. Auf der Zeigefingerspitze des Handschuhs ist ein pH-Indikatorfeld, das den Säuregehalt der Scheidenflüssigkeit über einen Farb­umschlag angibt. Die Frau führt den Zeigefinger in die Scheide ein und vergleicht die Farbe des Indikatorfelds mit einer vorgegebenen Skala. Höhere pH-Werte deuten auf bakterielle Vaginalinfektionen hin, zeigen aber auch ein bevorzugtes Milieu für mögliche pathogene Vaginalkeime an. Hefepilz-Infektionen werden über die pH-Wert-Veränderungen übrigens nicht identi­fiziert.

 

Neben einer pH-Wert-Änderung können – müssen aber nicht – Symptome wie vermehrter Fluor in der Scheide und fischartiger Geruch des Scheidensekrets vorliegen. Anzeichen einer Entzündung wie Rötung oder Schmerz ­fehlen meist.

 

Im ersten Trimenon wird eine bakterielle Vaginose mit Metronidazol-Gel sieben Tage lang intravaginal behandelt (Tabelle). Die tägliche Applikation von 5 g 2-prozentiger Clindamycin-Vaginalcreme für sieben Tage führt zu mit Metronidazol vergleichbaren Heilungsraten bei nur geringen Nebenwirkungen und ist zugleich unbedenklich in der Gravidität (2).

 

Nach dem ersten Trimenon wird oral mit Metronidazol oder Clindamycin behandelt. Die Therapie mit Metronidazol erfolgt über sieben Tage mit zweimal 500 mg oder ein- bis zweimal 2 g im Abstand von 48 Stunden. Das Be­hand­lungsschema für Clindamycin lautet: zweimal 300 mg/Tag peroral über sieben Tage.

Tabelle: Bakterielle Infektionen und antibiotische Behandlung

Infektion Antibiotika der ersten Wahl Bemerkungen
Zystitis, Urethritis Penicilline, Cephalosporine Therapiedauer mindestens drei Tage
Pneumonie Penicilline, Cephalosporine
Vaginale B-Streptokokken Penicillin G, Ampicillin intravenöse Gabe
Bakterielle Vaginose Metronidazol, Clindamycin Intravaginal oder oral, abhängig von der Schwangerschaftsphase
Listeriose Amoxicillin, Ampicillin
Toxoplasmose Spiramycin, Kombination aus Pyrimethamin und Sulfadiazin Einsatz abhängig von der Schwangerschaftswoche

Abgrenzung zur Pilz-Infektion

 

Die hormonellen Veränderungen schaffen ebenfalls günstige Bedingungen für Hefepilze, insbesondere für Candida albicans. Typische Symptome einer Pilzinfektion sind – zur Abgrenzung der BV – der weißliche Fluor, verstärkter Ausfluss, allerdings geruchslos, sowie Jucken und Brennen.

 

Bisher gibt es keine Hinweise, dass eine Hefepilzinfektion im Vaginalbereich den Verlauf der Schwangerschaft beeinträchtigt. Allerdings können die Pilze während der Geburt auf Mundhöhle und Magen-Darm-Trakt des Neugeborenen übertragen werden. Daher sollte eine Schwangere mit Clotrimazol oder Miconazol behandelt werden, wenn zum Ende der Schwangerschaft Hefepilze nachgewiesen wurden. Nystatin ist ebenfalls unbedenklich, aber eher zweite Wahl der empfohlenen ­Antimykotika.

 

Vaginale B-Streptokokken

 

Bei etwa 30 Prozent der Scheiden­abstriche von Schwangeren sind B-Streptokokken zu finden. Sie stammen aus dem Darm oder werden sexuell übertragen. Für die Frau sind die Bak­terien harmlos und im Verlauf der Schwangerschaft ebenfalls unkritisch. Sie können jedoch während der Geburt auf das Kind übertragen werden und zu ­einer Neugeborenen-Sepsis führen.

 

Die Infektion bedeutet für das ­Neugeborene das Risiko für schwere, sogar tödliche Krankheitsverläufe. ­Besonders gefährlich ist die »early onset«-Manifestation innerhalb der ersten ­Lebenswoche. Laut Embryotox (Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin) wird deshalb generell ein Screening auf Streptokokken zwischen der 35. und 37. Schwangerschaftswoche empfohlen. Bei positivem Befund ist eine Antibiotikaprophylaxe zum Zeitpunkt der Entbindung anzuraten. Dies gilt auch, wenn die Frau bereits ein Kind mit B-Strepto­kokken-Infektion geboren hat oder während der aktuellen Schwangerschaft eine Bakteriurie mit B-Streptokokken nachgewiesen wurde.

 

Eine prophylaktische Antibiotikabehandlung ist indiziert, wenn eine Frühgeburt droht, der Blasensprung vor mindestens 18 Stunden stattgefunden hat oder die Mutter Fieber über 38 °C hat. Erste Wahl in der Therapie sind ­Penicillin G oder alternativ Ampicillin, Cefuroxim und Clindamycin.

 

Chlamydien

Infektionen mit Chlamydia trachomatis zählen zu den häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen weltweit. Etwa 80 Prozent der urogenitalen Infektionen bei Frauen verlaufen symptomlos und bleiben daher oft unerkannt (6). Seit 1995 wird schwangeren Frauen sowie Frauen vor einem geplanten Schwangerschaftsabbruch ein kostenloser Chlamydien-Test als Screening angeboten (7).

 

Die Keime können in die Gebärmutter aufsteigen und dort Entzündungen mit der Gefahr eines vorzeitigen Blasensprungs und einer Frühgeburt hervorrufen. Auch kann sich das Neugeborene infizieren. Konjunktivitiden und Infek­tionen des Respirationstrakts kommen vor.

 

Die Therapie umfasst in erster Linie Azithromycin, Erythromycin oder Amoxicillin. Als Ausnahmen empfiehlt Embryotox (8) die Reservemittel Ofloxacin und Levofloxacin. Bei nachgewiesenen Chlamydien-Infektionen sollte immer auch der Partner behandelt werden, um eine Wiederansteckung zu vermeiden.

 

Toxoplasmose: Vorsicht Katze!

 

Eine wichtige parasitäre Erkrankung, die das Risiko für Missbildungen beim Kind birgt, ist die Toxoplasmose. Sowohl eine Beeinträchtigung des Schwangerschaftsverlaufs als auch neonatale Erkrankungen sind möglich.

 

Die Infektion mit dem Erreger Toxoplasma gondii erfolgt in der Regel über Kontakt mit Katzenkot oder den Verzehr von rohem Fleisch. Tatsächlich hat der überwiegende Teil der erwachsenen Bevölkerung Antikörper gegen das Bakterium. Beim Schwangeren-Screening geht es darum, mütterliche Erstinfektionen zu erkennen. Die Diagnostik erfolgt über eine serologische Untersuchung.

 

Eine Toxoplasma-Infektion ist therapiepflichtig. Eine Toxoplasmose bis zur 16. Schwangerschaftswoche stellt eine Indikation für 3 g/d Spiramycin über vier Wochen dar, später ist eine Kombination aus Pyrimethamin und Sulfa­diazin unter Folsäuresubstitution angezeigt (1).

Potenziell infektiöse Nahrungsmittel

<typohead type="2" class="balken">Lebensmittel, bei denen häufig eine Verunreinigung mit Listerien auftritt, sind:</typohead type="2">

 

  • rohes Fleisch, Salami (auch ­Infektionsquelle für Toxoplasmose-Erreger),
  • Räucherfisch,
  • vorgeschnittene, verpackte Salate,
  • Käserinde, insbesondere bei ­Rotschmierkäsearten, sowie
  • Rohmilch und Rohmilchprodukte, selten auch bei pasteurisierter Milch.

Das Thema Toxoplasmose-Infektion und mögliche Vorsichtsmaßnahmen sollte auch das Apothekenteam ansprechen. Informationen zur Ernährung und zum Umgang mit Tieren ­finden sich in vielen Broschüren rund um die Schwangerschaft. Wenn eine Schwangere einen negativen Antikörper-Status aufweist, sollte sie kein rohes Fleisch (zum Beispiel Mett oder Fleisch, das noch blutig ist) verzehren und ausreichend Hygienemaßnahmen nach Kontakt mit Katzen ergreifen.

 

Listeriose

 

Die Infektion mit dem Bakterium Listeria monocytogenes tritt nach Verzehr von mit Listerien verunreinigten Lebensmitteln auf. Der Erreger der Listeriose ist in erster Linie in tierischen ­Produkten zu finden (Kasten). Selten können Verunreinigungen aber auch nicht-tierische Lebensmittel wie Salate betreffen. Vakuumverpackung und Kühlschranklagerung schützen nicht ausreichend vor einer Vermehrung der Listerien. Daher sollten schwangere Frauen vakuumverpackte Lebensmittel möglichst zügig und weit vor Ablauf der angegebenen Mindesthaltbarkeit verbrauchen. Die widerstandsfähigen Keime sind weitverbreitet und werden durch Kochen oder Braten getötet.

Schwangerschaftsassoziierte Listeriosen betreffen 10 Prozent aller Listeriose-Meldefälle, wobei in dieser Berechnung sowohl die Mutter als auch das Neugeborene einfließen (9). Immungesunde Personen zeigen, wenn überhaupt, nur leichte fieberhafte ­Reaktionen. Bei Menschen mit Immunschwäche, Schwangeren oder Neugeborenen sind schwere Verläufe möglich. Die Symptome der Infektion sind zunächst relativ unspezifisch und ähneln einer Grippe mit Abgeschlagenheit, Fieber und Muskelschmerzen. So besteht leicht die Gefahr, dass die eigentliche Erkrankung übersehen wird. Listerien können über die Plazenta zu jeder Zeit der Schwangerschaft von der Mutter auf das Kind übertragen werden. Eine Listeriose erhöht das Risiko für Früh- und Totgeburten.

 

Bei der Neugeborenen-Listeriose werden eine Frühinfektion (Auftreten der Symptomatik in der ersten Lebenswoche) und eine Spätinfektion (Symptome ab der zweiten Lebenswoche) unterschieden. Die Frühinfektion ist durch Sepsis, Atemnotsyndrom und Hautläsionen gekennzeichnet (Granulomatosis infantiseptica). Säuglinge mit einer Spät­infektion haben sich bei der Geburt infiziert. Sie erkranken häufig an einer Meningitis. Antibiotika der Wahl sind für die Therapie des Kindes Ampicillin und Aminoglykoside, für die Schwan­gere Amoxicillin oder Ampi­cillin.

 

Virale Infektionen

 

Da die Immunabwehr in der Schwangerschaft reduziert ist, können virale Infektionen bei Mutter und Kind mit schwereren Verläufen einhergehen als bei gesunden nicht-schwangeren Frauen. Auch frühere Infektionen der Mutter, zum Beispiel Cytomegalie-, Herpes-simplex- oder Varizellen-Infektionen, können reaktiviert und auf das Kind übertragen werden. Teratogen und deshalb mit besonderer Vorsicht zu betrachten sind Infektionen mit Röteln, Cytomegalie und Varizellen. Sie gehören zu den sogenannten ToRCH-Infek­tionen (Kasten).

Gefahren durch ToRCH

Unter dem Akronym ToRCH werden Infektionskrankheiten zusammengefasst, die in der Schwangerschaft potenziell zu einer Embryo- oder Fetopathie oder zu einem Abort führen können. Die pränatale Diagnostik dieser Infektionen ist sehr wichtig, um frühzeitig therapeutisch eingreifen zu können. ToRCH steht für:

 

  • Toxoplasmose
  • others (andere, zum Beispiel ­Listeriose, HIV, Varizellen, Masern, Mumps, Parvovirus, Coxsackie-­Viren, Treponema pallidum)
  • Rötelnvirus (im Bild)
  • Cytomegalie-Virus
  • Herpes-simplex-Virus

Die S2k-Leitlinie »Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen« (10) beschreibt die diagnostische Vorgehensweise bei impfpräventablen (beispielsweise Masern, Mumps, Röteln) und nicht-impfpräventablen Infektionen (wie Hepatitis C, Parvovirus und Cytomegalie). Sie legt Wert auf die Empfehlung, den Impfstatus bereits vor einer Schwangerschaft zu überprüfen und fehlende Impfungen nachzuholen, um akute Infektionen während der Gravidität auf ein ­Minimum zu reduzieren.

 

Die generelle Überprüfung des Infektionsstatus zu Schwangerschaftsbeginn wird nur für Humane Immundefizienz-, Hepatitis-B- und Cytomegalie-Viren angeraten. Ist eine HIV- oder Hepatitis-Infektion bekannt, kann durch ein spezielles Therapie- und ­Entbindungsmanagement eine Über­tragung der Erreger auf den Feten beziehungsweise auf das neugeborene Kind vermieden werden.

 

Bei einer Herpes-simplex-Infektion hängt die Behandlung von der Erscheinungsform und dem Zeitpunkt der Schwangerschaft ab. Besteht eine unbehandelte Primärinfektion mit Genitalherpes in zeitlicher Nähe zum Geburtstermin, werden die Viren bei etwa der Hälfte der Spontangeburten auf das Kind übertragen. Bei rezidivierendem Herpes genitalis ist das Ansteckungsrisiko für das Kind wesentlich geringer (etwa 1 bis 5 Prozent) (8). Für das Neugeborene bedeutet die Infek­tion ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Um einer möglichen Ansteckung vorzubeugen, sollte in beiden Fällen eine systemische antivirale Therapie mit Aciclovir erfolgen. Bei ­aktiven Erstinfektionen kann auch ein Kaiserschnitt eine therapeutische Op­tion zum Schutz des Kindes sein. /

 

Literatur

 

  1. Haas, A., Maschmeyer, G., Antibiotikatherapie in der Schwangerschaft. Dtsch Med Wschr 133 (2008) 511-515.
  2. AWMF, Therapieleitlinie Bakterielle Vagi­nose (BV) in Gynäkologie und Geburtshilfe, Nr. 015/028, Stand 07/2013.
  3. Eschenbach, D. A., et al., Prevalence of hydrogen peroxid producing Lactobacillus species in normal women and women with bacte­rial vaginosis. J Clin Microbiol 27 (1989) 251-256.
  4. Hoyme, U. B., Möller, U., Saling, E., Aktuelle Aspekte der Thüringer Früh­ge­bur­ten­ver­meidungs-Aktion 2000. Zentralbl Gynäkol 125 (2003) 107-111.
  5. Hoyme, U. B., Schwalbe, N., Saling, E., Die ­Effizienz der Thüringer Früh­ge­bur­ten­ver­meidungs-Aktion 2000 wird durch die Perinatalstatistik der Jahre 2001-2003 bestätigt. Geburtsh Frauenheilk 65 (2005) 284-288.
  6. Detels, R., et al., The incidence and correlates of symptomatic and asymptomatic Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections in selected populations in five countries. Sex Transm Dis 38 (6) (2011) 503–509.
  7. Chlamydia trachomatis – Laborsentinel. Epidem. Bulletin Nr. 46 (2013) 469-478.
  8. Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie.
  9. Robert Koch Institut, Merkblatt, Ratgeber für Ärzte: Listeriose. Stand Juli 2015.
  10. AWMF, Leitlinie Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen. Nr. 093/­001, Stand 31. 3. 2014, gültig bis 31. 3. 2019.

Die Autorin

Katja Renner studierte Pharmazie an der Rheinischen Friedrich Wilhelm Universität, Bonn, und wurde an der Universität Köln promoviert. Seit 1996 ist sie in öffentlichen Apotheken tätig. Sie arbeitet seit 2000 als Dozentin für verschiedene Apothekerkammern und die ABDA. Ihr Schwerpunkt ist die praxisnahe Fortbildung zu Themen wie Depression, Kinder- oder Atemwegs­erkrankungen sowie zu Arzneimitteln in der Schwangerschaft. Renner ist Mitglied des Fort- und Weiter­bil­dungs­ausschusses der Apothekerkammer Nordrhein und gehört zum Projektteam von ATHINA. Sie veröffentlichte zahlreiche Artikel in Fachzeitschriften und ist Buchautorin.

 

Dr. Katja Renner

Patersgraben 9

41849 Wassenberg

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