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Rheumatoide Arthritis

Jede Neuerkrankung ist ein Notfall

06.09.2011
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Von Brigitte M. Gensthaler, München / Dauerhafte Schäden an den Gelenken lassen sich durch eine frühzeitige und leitliniengerechte Behandlung verhindern. Goldstandard in der Basistherapie ist nach wie vor Methotrexat (MTX). Dies sind Kernaussagen der aktualisierten Leitlinie zum Management der frühen RA, die beim 39. Rheumatologenkongress in München vorgestellt wurde.

Entscheidend ist ein frühzeitiger Beginn. »Je früher, desto besser«, erklärte Professor Dr. Matthias Schneider vom Universitätsklinikum Düsseldorf, einer der Mitautoren der Leitlinie. »Wenn jeder Patient mit rheumatoider Arthritis von Beginn an leitliniengerecht behandelt würde, könnten mehr als 90 Prozent dieser Menschen ein ganz normales Leben führen.« Das Zeitfenster sei jedoch sehr kurz: »Unser Ziel ist es, dass alle Neuerkrankten innerhalb von zwölf Wochen eine fachgerechte Behandlung erhalten.«

Gemäß Leitlinie startet die Basistherapie mit einem synthetischen DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug). »Hier ist Methotrexat die erste Wahl«, betonte Schneider. MTX wird meist kombiniert mit Glucocorticoiden, um die Krankheitsaktivität schnell zu stoppen. 20 bis 30 Prozent der Patienten erreichen damit eine Remission. Gelingt dies nicht, wird ein zweites synthetisches DMARD ergänzt. Dazu gehören Leflunomid, Sulfasalazin, Antimalariamittel wie Chloroquin und Hy­droxychloroquin, Goldverbindungen, Azathioprin und Cyclosporin A. Diese Wirkstoffe sind bei Unverträglichkeit oder Unwirksamkeit von MTX auch als Monotherapie geeignet.

 

Spricht der Patient darauf nicht an, wird mit einem »biologischen DMARD« kombiniert. Die Biologika als Monotherapie sind bei früher RA dem MTX nicht überlegen, heißt es in der Leitlinie. In Kombination mit MTX sind sie jedoch deutlich besser wirksam als die klassischen DMARDs. Bei Patienten mit schlechter Prognose kommen Biologika schon in zweiter Stufe zum Einsatz. Die Palette ist inzwischen groß: TNF-α-Blocker wie Etanercept, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab und Infliximab, Interleukin-1-Rezeptorantagonisten wie Anakinra, Interleukin-6-Hemmer wie Tocilizumab, Abatacept, das die T-Zellaktivierung unterbricht, und Rituximab, das sich gegen B-Zellen richtet. Bei dauerhaft gutem Ansprechen könne man die Medikation langsam reduzieren, also eine Deeskalation einleiten, sagte Schneider. Zunächst solle der Arzt die Glucocorticoide reduzieren, dann die Biologika und zum Schluss die synthetischen DMARDs.

 

Eine schnelle und teilweise anhaltende Besserung von Gelenkbeschwerden kann der Arzt erreichen, wenn er Glucocorticoide direkt in das geschwollene Gelenk injiziert. Die intraartikuläre Injektion eignet sich, wenn wenige Gelenke betroffen sind.

 

Neue Targets in Sicht

 

Die Rheumatoide Arthritis ist die häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung. In Deutschland sind rund 450 000 Menschen betroffen, Frauen deutlich häufiger als Männer. Neue Biologika und Kinase-Inhibitoren stellte Professor Dr. Hendrik Schulze-Koops, München, vor. Diese greifen an neuen Targets wie den Interleukinen (IL) 17 und 22 an.

 

IL-17 ist ein ko-inflammatorisches Zytokin, das von speziellen T-Helferzellen (Th17) produziert wird. Diese sind bei RA-Patienten im peripheren Blut vermehrt und korrelieren direkt mit der klinischen Aktivität der RA, informierte Schulze-Koops. Die monoklonalen Antikörper Secukinumab und Ixekizumab blockieren die IL-17-Wirkung. Dagegen hemmt Fezakinumab das IL-22-Molekül. Erhöhte IL-22-Spiegel im Frühstadium der RA korrelieren mit einem aggressiven Verlauf, zeigten kleinere Studien. Möglicherweise kann der Antikörper die Knochenerosion aufhalten.

 

Kürzlich wurde Belimumab, der die B-Zellreifung hemmt, für die Therapie des Lupus erythematodes zugelassen. Der Antikörper werde derzeit in Phase-II-Studien bei RA-Patienten geprüft, berichtete der Arzt.

 

Während monoklonale Antikörper extrazellulär in Signalkaskaden eingreifen, setzen Kinase-Inhibitoren intrazellulär an. Ein mögliches Target sind JAK-Kinasen; hier greift Tofacitinib an. Die zweimal tägliche Gabe von 5 oder 10 mg war in einer Phase-III-Studie gegenüber Placebo hoch signifikant wirksam, berichtete Schulze-Koops. Unerwünschte Effekte waren Neutropenie, Hämoglobinabfall und Anstieg der Leberenzyme. Kaum Chancen sieht er für MAP-Kinase-Hemmer, die in Phase II relativ bescheidene Effekte gezeigt hätten. Viel versprechend sei dagegen das Target SyK-Kinase, an der Fostamatinib ansetzt. In einer Phase-II-Studie habe der Wirkstoff nach wenigen Monaten signifikante Effekte gezeigt. /

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