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Reisemedizin

Welche Impfungen sinnvoll sind

27.05.2015
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Von Ulrike Viegener / Vor Reisen vor allem in ferne Regionen stellt sich die Frage: Wogegen soll man sich impfen lassen? Welche Impfungen aufgrund welcher Datenlage zu empfehlen sind, dieser Frage ist ein im »Journal of Travel Medicine« veröffentlichter Review nachgegangen.

Impfempfehlungen für Reisende stehen auf wackligem Fundament. Eine Vielzahl von Daten unterschiedlicher Herkunft und Güte werden herangezogen, systematische Studien aber sind Mangelware. 

 

Der jetzt im »Journal of Travel Medicine« publizierte Review unterzieht das vorhandene Daten­material einer Prüfung, um eine belastbare Basis für verbindliche Impfempfehlungen zu schaffen (DOI: 10.1111/jtm.12171).

 

Dazu führten Forscher um Professor Dr. Robert Steffen von der Universität Zürich eine PubMed-Literaturanalyse durch. Diese zeigte, dass die Evidenzlage bei Weitem nicht dem entspricht, was für Leitlinien-Empfehlungen gefordert wird. Selbst im Hinblick auf Erreger, für die ein hohes Infektionsrisiko existiert, sind die vorhandenen Daten allenfalls von mittlerer Qualität. Zum Beispiel liegen zu regionalen Unterschieden von Erregerprävalenzen innerhalb größerer Endemiegebiete meist ebenso wenig valide Erkenntnisse vor wie zur Dynamik von Erregerprävalenzen über die Zeit. Worauf also kann man sich stützen?

 

Spitzenreiter Reisediarrhö

 

Ganz oben auf der aktuellen Liste reiserelevanter Infektionskrankheiten stehen Diarrhö, Influenza und Hepatitis A. Es ist davon auszugehen, dass sich jeweils bis zu zehn von 10 000 Reisenden pro Monat mit den verantwortlichen Erregern infizieren, berichten die Autoren. Spitzenreiter in den Tropen und Subtropen ist und bleibt die Reisediarrhö, wobei laut drei neueren Kohortenstudien die Infektionsgefahr in Nord-, West- und Zentralafrika sowie im Süden Asiens am größten ist. Obwohl sich die Reisediarrhö selbst limitiert und auch unbehandelt nur wenige Tage dauert, kann sie den Reiseverlauf erheblich beeinträchtigen. 

 

Hinzu kommt, dass eine Reisediarrhö dauerhafte Störungen im Sinne eines irritablen Darmsyndroms nach sich ziehen kann. Diese Komplikation betraf in einer Studie, in der die strengen Rom-III-Diagnosekriterien angelegt wurden, 3 Prozent der Personen mit Infektion verglichen mit einer Inzidenz von 0,7 Prozent bei Reisenden, die keinem Magen-Darm-Erreger zum Opfer gefallen waren.

Die wichtigsten Erreger sind das Cholera-Bakterium Vibrio cholerae, das lebensbedrohliche Brechdurchfälle hervorrufen kann, sowie enterotoxische Escherichia coli (ETEC), die in den meisten Fällen die Auslöser von Durchfallerkrankungen auf Reisen sind. Laut einer Metaanalyse von 51 Studien mit insgesamt über 30 000 Teilnehmern zeichnen ETEC in Südasien, Afrika, Südamerika und der Karibik für jeweils rund ein Drittel der Fälle von Reise­diarrhö verantwortlich, in Südostasien dagegen gehen nur rund 7 Prozent der Fälle auf ihr Konto.

 

Gegen Cholera gibt es eine Schluckimpfung (Dukoral®), die aufgrund von Kreuzreaktionen auch gegen ETEC präventiv wirksam ist. Ein kürzlich erschienener Cochrane-Review kommt allerdings zu dem Schluss, dass die aktuelle Datenlage ungenügend ist, um einen Einsatz des Cholera-Impfstoffs gegen die ETEC-verursachte Reisediarrhö zu empfehlen (DOI: 10.1002/14651858.CD009029.pub2). In Deutschland ist der Cholera-Impfstoff in dieser Indikation nicht zugelassen und kann allenfalls »off label« angewendet werden.

 

Hohes Influenzarisiko

 

Drei prospektive Kohortenstudien mit insgesamt rund 3000 Teilnehmern weisen übereinstimmend ein um den Faktor 7 erhöhtes Influenzarisiko bei Reisen in die Tropen oder Subtropen gegenüber anderen Reisezielen nach. Per Serokonversion wurde eine Infektionsrate von rund 9 auf 100 Personenmonate bestimmt, fiebrige Erkrankungen kommen laut Studiendaten mit einer Rate von einer pro 100 Personenmonate vor. Schwere Verläufe treten vor allem bei Personen mit Vorerkrankungen auf, sind aber auch bei gesunden Personen nicht auszuschließen. Das große Problem bei der Influenzaimpfung ist die hohe Erregervariabilität, weshalb die Weltgesundheitsorganisation WHO alle sechs Monate ihre Empfehlungen für die Zusammensetzung von Influenzaimpfstoffen für die nördliche beziehungsweise südliche Hemisphere aktualisiert. Systematische Studien zum Nutzen einer Influenzaimpfung vor Fernreisen liegen nicht vor.

MDR-Typhus-Erreger

In den vergangenen Jahrzehnten hat sich ein multiresistenter Stamm von Typhus-Erregern weltweit stark ausgebreitet. Das berichten Forscher um Vanessa Wong vom Wellcome Trust Sanger Institute in Hinxton im Fachjournal »Nature Genetics«. Die Untersuchung lässt den Schluss zu, dass der Erreger andere Typhus-Stämme verdrängt und auf verschiedene Antibiotika, die zur Behandlung der Erkrankung üblicherweise eingesetzt werden, nicht mehr anspricht. Der MDR-Erregerstamm hat sich in den vergangenen Jahren invielen Endemieländern, vor allem in Asien und Afrika stark ausgebreitet. Für Reisende in Verbreitungsgebiete ist eine Impfung und sorgfältige Trinkwasser- und Lebensmittelhygiene deshalb umso wichtiger. Darauf weist das CRM Centrum für Reisemedizin in einer Pressemitteilung hin. Auf Leitungswasser, Eiswürfel, Rohkostsalate, ungeschältes Obst und Meeresfrüchte sollten Reisende daher lieber verzichten.

 

Hepatitis A rückläufig

 

Obwohl retrospektive Studien in puncto Hepatitis A einen kontinuierlichen Rückgang der Infektionsgefahr auf Reisen in nicht-industrialisierte Länder nachweisen, ist die Einschleppung des Erregers in unsere Breiten nach wie vor ein relevantes Problem: So wurde für Kanada beziehungsweise Schweden nachgewiesen, dass die Infektion mit Hepatitis A in den meisten Fällen (fast zwei Drittel beziehungsweise die Hälfte) auf Reisen in Endemiegebiete stattgefunden hatte. Die Impfung gegen Hepatitis A ist effektiv und induziert einen Langzeitschutz, schreiben die Autoren.

 

Mittleres Risiko

 

Hepatitis B zählt zu den Infektionskrankheiten, für die auf Reisen ein mittleres Risiko besteht. Auch Typhus, Tollwut, Zeckenenzephalitis und Tuberkulose fallen in diese Kategorie mit Infektionsraten in einer Größenordnung von bis zu zehn Fällen in 100 000 Personenmonaten.

 

Studien weisen darauf hin, dass das Infektionsrisiko bei Hepatitis B nicht mit der Erregerprävalenz im Reiseland korreliert. Entscheidend ist bei dieser vor allem durch Sexuale übertragenen Erkrankung vielmehr das Verhalten der Reisenden. Die Impfung gegen Hepatitis B ist hocheffektiv und führt zu dauerhafter Immunität. 

Die Indikationsstellung vor einer Reise ist in Abhängigkeit der individuellen Risikokonstellation zu stellen, wobei der potenziell chronische Verlauf dieser Virusinfektion zu berücksichtigen ist.

 

Das höchste Typhusrisiko besteht bei Reisen in Länder Südasiens wie Indien, Nepal und Sri Lanka, und auch in West- und Zentralafrika ist der Erreger Salmonella enterica serovar Typhi weitverbreitet. Besonders gefährdet sind reisende Kinder. Außerdem besteht erhöhtes Infektionsrisiko bei Reisen der Kategorie »Besuche bei Verwandten und Freunden«.

 

Typhus kann unterschiedlich schwer verlaufen, wobei Magenblutung, Magenperforation und Endokarditis als Komplikationen auftreten können. Die Rate tödlicher Verläufe bei Reisenden liegt den vorliegenden Daten zufolge unter 1 Prozent. Zwei Arten der Impfung gegen den Typhuserreger sind möglich: Es gibt einen oralen Lebend­impfstoff sowie einen parenteralen Impfstoff, der das Vi-Polysaccharid-Antigen enthält. Bei 50 bis 80 Prozent der Geimpften wird ein Impfschutz erzielt, der maximal einige Jahre anhält. Die Verträglichkeit der beiden Impfstoffe gilt als sehr gut.

 

Infizierte Zecken weiter auf dem Vormarsch

 

Infektionskrankheiten, die zunehmend auch Reisende gefährden, sind die durch Zecken übertragenen Enzephalitiden wie die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME). Mit rasantem Tempo haben sich infizierte Zecken in Zentraleuropa ausgebreitet. Von dort sowie auch aus Nordasien liegen anekdotische Berichte über Reisende vor, die sich über einen Zeckenbiss eine Enzephalitis zugezogen haben. Bei Reisen in Endemiegebiete ist von einem geschätzten Infektionsrisiko von 10 auf 100 000 Personenmonate auszugehen.

 

Rund ein Drittel der durch einen Zeckenbiss Infizierten entwickeln in einer zweiten Phase des Krankheitsverlaufs eine Enzephalitis beziehungsweise Meningitis, wobei ein bis zu 40-prozentiges Risiko bleibender Schäden besteht. Die Letalitätsrate beträgt in Europa 3,5 Prozent, kann aber im nordasiatischen Raum in Abhängigkeit von der Virulenz des Virussubtyps auf über 20 Prozent ansteigen. In Europa stehen zwei inaktivierte Impfstoffe zur Verfügung, die gut verträglich sind und eine Wirksamkeit von über 95 Prozent besitzen. Reisenden in Risikogebiete wird eine Impfung em-pfohlen.

 

Masern: Import und Export

 

Masern sind ein aktuelles Beispiel dafür, wie das Reisen in einer globalisierten Welt die Ausbreitung von Krankheits­erregern länderübergreifend beeinflussen kann. In den USA zum Beispiel galten die Masern seit dem Jahr 2000 als ausgerottet, in jüngster Zeit jedoch kam es wiederholt zu Ausbrüchen, die durch eingeschleppte Viren verursacht wurden. Aus Europa zum Beispiel, denn dort existieren große Impflücken, die eine erfolgreiche Elimination dieses für Erwachsene gefährlichen Virus bislang verhindert haben. Das Beispiel Masern zeigt, dass auf Reisen erworbene Infektionen nicht nur ein Risiko für den einzelnen Betroffenen darstellen, sondern durch den Import der Erreger in andere Länder deren Prävalenzen über große Distanzen hinweg verändern können. Auch das ist bei Impfempfehlungen zu berücksichtigen. /

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