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Chronische Koronare Herzkrankheit

ASS und Statine sind Mittel der Wahl

Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) chronische koronare Herzkrankheit (KHK) ist aktualisiert worden. Als medikamentöse Therapieoptionen nennt die Leitlinie ASS und Statine als Mittel der Wahl. Zu Ezetemib und PCSK9-Hemmern äußert sich die NVL dagegen zurückhaltend.
Nicole Schuster
23.05.2019
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Die KHK gehört zu den Volkskrankeiten. Sie ist charakterisiert durch ein Ungleichgewicht zwischen dem  Sauerstoffbedarf des Herzmuskels und dem Sauerstoffangebot durch die Koronargefäße. Der Sauerstoffmangel führt vor allem unter Belastung zu Beschwerden. Das Leitsymptom der Herzkrankheit ist die Angina Pectoris. KHK-Patienten weisen eine erhöhte Morbidität und Mortalität auf.

Von der chronischen Form zu unterscheiden ist das akute Koronarsyndrom ACS), das Phasen der koronaren Herzerkrankung beschreibt, die wie der akute Myokardinfarkt unmittelbar lebensbedrohlich sind. Das ACS ist nicht Gegenstand der aktualisierten Leitlinie. Neuerungen betreffen hauptsächlich die Diagnostik; so wurden Angaben zur Sensitivität und Spezifität nicht invasiver Verfahren hinzugefügt.

Die Therapie der KHK hat das Ziel, einen (Re-)Infarkt zu verhindern und Beschwerden zu lindern. Unverzichtbar für die Verbesserung der Prognose sind Thrombozytenaggregationshemmer. Standard ist die tägliche Einnahme von 75 mg bis 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS). Bei der stabilen KHK ohne vorausgegangenen Myokardinfarkt oder koronare Revaskularisation erfolgt die Therapie off Label. Bei Hochrisikopatienten kann laut Leitlinie die niedrig dosierte Gabe eines direkten oralen Antikoagulans (DOAK) zusätzlich zu ASS sinnvoll sein. Hinweise darauf gibt die COMPASS-Studie, die die additive Einnahme von »Low-dose«-Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täglich) zusätzlich zu ASS (100 mg einmal täglich) im Vergleich zu einer alleinigen ASS-Einnahme untersuchte. Bei Patienten, die die Kombinationstherapie erhielten, traten kardiovaskuläre Ereignisse signifikant seltener auf (DOI:10.1016/S0140-6736(17)32409-1).

Liegen Kontraindikationen oder eine Unverträglichkeit gegenüber ASS vor, sind 75 mg Clopidogrel eine Alternative. Bei stabiler KHK erfolgt die Anwendung allerdings ebenfalls off Label. Den Einsatz als Mittel zweiter Wahl befürwortet eine Nutzenbewertungen des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), die unter anderem die CAPRIE-Studie (DOI:10.1016/S0140-6736(96)09457-3) berücksichtigt. Hier wurde Clopidogrel (75 mg) mit ASS (325 mg) bei Patienten mit bekannter kardiovaskulärer Erkrankung verglichen. Für Patienten mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) ergab sich ein Zusatznutzen bezüglich der Risikoreduktion für vaskuläre/thromboembolische Ereignisse. Für Patienten nach Herzinfarkt ohne pAVK ließ sich allerdings kein Zusatznutzen feststellen. Insgesamt lässt die Studienlage aber auch einen Rückschluss auf eine Unterlegenheit von Clopidogrel zu.

Nach Eingriffen am Herzen entspricht der Einsatz von Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor dem medizinischen Standard. Die Substanzen sind für diese Indikation aber auch nicht zugelassen.

Statine senken Mortalität

Unter den lipidsenkenden Medikamenten sind Statine die einzigen Vertreter, die bei KHK-Patienten eine Reduktion der Mortalität bewirken. Die Autoren empfehlen eine dauerhafte Hochdosis-Statintherapie unabhängig vom Ausgangswert der Blutfettwerte. Als Ziel definieren sie aufgrund des sehr hohen kardiovaskulären Risikos der Patienten einen LDL-Cholesterolspiegel unter 70 mg/dl, bei Betroffenen mit einem Ausgangswert zwischen 70 mg und 135 mg/dl soll eine mindestens 50-prozentige Reduktion erreicht werden.

Zu unterscheiden sind zwei Vorgehensweisen: Bei der Strategie der festen Dosis nimmt der Patient sein Medikament ohne regelmäßige Kontrollen in einer gleichbleibenden Dosis ein. Verfolgt der Arzt hingegen die Zielwertstrategie, so definiert er abhängig von den individuellen Risiken einen bestimmten Blutfettwert als Ziel. Bei regelmäßigen Kontrolluntersuchungen der Blutwerte wird eruiert, ob eine Dosisänderung oder die zusätzliche Gabe eines weiteren Arzneimittels erforderlich ist.

Ezetimib nur zweite Wahl

Treten relevante Nebenwirkungen wie muskuläre Beschwerden auf, ist zunächst eine Dosisreduktion angezeigt, und wenn keine Besserung erfolgt, der Wechsel auf ein anderes Statin. Wenn die Hochdosis-Statintherapie nicht vertragen wird oder wenn der LDL-Cholesterolspiegel unter der maximal tolerablen Statindosis nicht unter 70 mg/dl zu senken ist, sollen Ärzte zusätzlich Ezetimib verschreiben. Die Kombinationstherapie bewirkt eine weitere Reduktion des LDL-Werts, ein Anstieg von unerwünschten Wirkungen wurde indes in Studien nicht beobachtet. Zu beachten ist, dass im Gegensatz zur Statin-Therapie für die Gabe von Ezetimib eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und Gesamtmortalität nicht belegt ist. Das Arzneimittel gilt daher nur als Mittel der zweiten Wahl.

Eine Alternative zu Ezetimib sind Inhibitoren der Proproteinkonvertase Subtilisin Kexin Typ 9 (PCSK9-Inhibitoren) wie Evolocumab und Alirocumab. Sie sollten dann gegeben werden, wenn die Hochdosis-Statintherapie nicht toleriert wird beziehungsweise wenn der LDLCholesterolspiegel unter der Kombinationstherapie (maximal verträgliche Statindosis und Ezetimib) noch über 140 mg/dl liegt. Eine Reduktion der Gesamtmortalität, KHK-Mortalität oder kardiovaskulären Mortalität bewirken die PCSK9-Inhibitoren indes vermutlich nicht. Die Studienlage ist diesbezüglich noch unzureichend für eine abschließende Bewertung.

Nach einem Myokardinfarkt ist zur Sekundärprävention die Gabe eines Betablockers indiziert. Betablocker senken nicht nur den Blutdruck, sondern verlangsamen auch den Herzschlag und verringern so den Sauerstoffbedarf des Herzens. Die Behandlung sollte vorerst für ein Jahr erfolgen und dann überprüft werden. Für ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorantagonisten und Aldosteronantagonisten betrachten die Leitlinienautoren eine KHK nicht als eigenständige Indikation. Belegt ist der Nutzen für ACE-Hemmer aber beispielsweise für Patienten, die neben der KHK eine Hypertonie oder eine linksventrikuläre Dysfunktion des Herzens aufweisen.

Hilfe im akuten Anfall

Patienten, die an einer stabilen Angina Pectoris leiden, sollten stets ein schnellwirkendes Nitrat mit sich führen, um einen Anfall schnell beenden zu können. Auch vorbeugend, etwa vor einer körperlichen Belastung, können die Medikamente zum Einsatz kommen. Sie reduzieren das Risiko einer Koronarischämie und setzen die Schwelle für einen Angina-Pectoris-Anfall herauf. Wenden die Betroffenen Nitrate auf diese Weise nur bei Bedarf an, ist anders als bei einer Dauertherapie nicht die Entwicklung einer Nitrattoleranz zu erwarten.

Für eine antianginöse Dauertherapie sind Betablocker, Calciumkanalblocker, langwirksame Nitrate, Ranolazin und Ivabradin ebenbürtige Therapieoptionen. Bei der Wahl sollte der Arzt Komorbiditäten des Patienten, das Interaktionspotenzial und das Nebenwirkungsprofil berücksichtigen. Bei der Arzneimittelabgabe kann das Apothekenteam zu Maßnahmen wie körperliche Aktivität, Abstinenz von Tabakprodukten, der Teilnahme an einer Herzgruppe oder eine kaloriengerechte, ballaststoffreiche Ernährung beraten. Von komplementären und alternativen Anwendungen wie der Chelattherapie, Phytotherapie, Vitaminsupplementierung und Omega-3-Fettsäuren raten die Leitlinienautoren ab.

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